ECGpedia

Ischemie: verschil tussen versies

Pagina Overleg

Ischemie (bekijk bron)

Versie van 7 jul 2017 10:15

6.627 bytes toegevoegd ,  7 jul 2017
geen bewerkingssamenvatting
Geen bewerkingssamenvatting
 
(191 tussenliggende versies door 12 gebruikers niet weergegeven)
Regel 1: Regel 1:
==Myocardischemie==
{{auteurs|
 
|mainauthor= [[user:Drj|J.S.S.G. de Jong]]
|moderator= [[user:Vdbilt|I.A.C. van der Bilt]]
|supervisor=  
|coauthor=
}}
Wanneer een stuk hartspier niet voldoende zuurstof en voedingsstoffen krijgt ontstaat er ''ischemie'', in de praktijk vaak 'zuurstofgebrek' genoemd. Ischemie kan o.a. veroorzaakt worden door:
Wanneer een stuk hartspier niet voldoende zuurstof en voedingsstoffen krijgt ontstaat er ''ischemie'', in de praktijk vaak 'zuurstofgebrek' genoemd. Ischemie kan o.a. veroorzaakt worden door:
* Een vernauwing of afsluiting van een kransslagvat.
* Een vernauwing of afsluiting van een kransslagvat.
* Een snelle hartritmestoornis, waardoor de behoefte aan energie groter is dan het aanbod  
* Een snelle hartritmestoornis, waardoor de behoefte aan energie groter is dan het aanbod.
 
Kortdurende ischemie veroorzaakt ''reversibele'' effecten; de hartcellen kunnen weer herstellen. Als de myocardischemie langer aanhoudt, sterven er hartspiercellen: een '''hartinfarct'''. Daarom is het belangrijk om ischemie vroegtijdig te herkennen op het ecg.
 
Ernstige ischemie geeft vaak al binnen enkele minuten veranderingen op het ecg. Terwijl de ischemie aanhoudt, ontstaan en verdwijnen er ecg-veranderingen. Daardoor is het mogelijk een inschatting te geven van de duur van de ischemie, wat weer belangrijk is voor de behandeling.
 
==De diagnose hartinfarct==
[[Afbeelding:stelevatie1.png|thumb|ST-elevatie wordt gemeten op het J-punt.<cite>Thygesen</cite>]]
De diagnose acuut hartinfarct wordt niet alleen gesteld op basis van het ecg. Er is sprake van een hartinfarct als:<cite>Alpert</cite>
 
* Hartenzymen ([[w:Creatine_kinase|CK-MB]] of [[w:Troponin|Troponine T]]) in verhoogde mate worden aangetroffen in het bloed én
* één van de volgende criteria aanwezig zijn:
** De patiënt klachten heeft van een infarct
** Het ecg toont ST-elevatie of -depressie
** Er ontstaan [[pathologische Q golven|pathologische Q-golven]] op het ecg
** Er heeft een coronairen-interventie plaatsgevonden (bijvoorbeeld een stent-plaatsing)


Als de myocardischemie langer aanhoudt, sterven er hartspiercellen: een hartinfarct. Daarom is het belangrijk om ischemie vroegtijdig te herkennen op het ECG.
Het vinden van verhoogde hartenzymen bij laboratoriumonderzoek is dus belangrijker dan ecg-afwijkingen. De hartenzymen zijn echter pas 5-7 uur na het begin van een hartinfarct in verhoogde mate in het bloed aan te tonen. Met name in de eerste uren van een hartinfarct is het ecg dus wel belangrijk.


Ernstige ischemie geeft vaak al binnen enkele minuten veranderingen op het ECG. Terwijl de ischemie aanhoudt, ontstaan en verdwijnen er ECG veranderingen. Daardoor is het mogelijk een inschatting te geven van de duur van de ischemie, wat weer belangrijk is voor de behandeling.
{{clr}}


Verschijnselen van myocardischemie:
==Ecg-veranderingen bij ischemie==
beklemmende pijn midden op de borst, achter het borstbeen, vaak uitstralend naar de onderkaak of linkerarm - doodsangst - pijn begint vaak in rust en houdt langdurig aan - misselijkheid - braken - shock (zichtbaar als bleekheid, lage bloeddruk, snelle zwakke pols) - hartritme stoornissen
Ischemie kan een breed scala aan ecg-veranderingen geven, waarvan een groot deel niet specifiek zijn en dus ook bij andere aandoeningen voorkomen. De volgende criteria zijn opgesteld voor tekenen van ischemie op het ecg (in afwezigheid van een [[LBTB]] of [[LVH]])<cite>Thygesen</cite>:


;'''ST-elevatie'''
:Nieuwe ST-elevatie op het J-punt in twee belendende afleidingen met als grens: minimaal 2 mm bij mannen en 1,5 mm bij vrouwen in afleiding V2-V3 en 1 mm in alle andere afleidingen
;'''ST-depressie en T-topveranderingen:'''
:Nieuwe horizontale of down-sloping ST-depressie van 0,5 mm in twee aanpalende afleidingen;
:en/of T-topinversie van 1 mm in twee aanpalende afleidingen met een prominente R-golf of R/S-ratio > 1.


==Het ECG verloop tijdens aanhoudende ischemie==
Soms is er slechts in 1 afleiding uitgesproken ST-elevatie. Indien in zo'n geval de belendende afleidingen geen duidelijke R-golf hebben (en bijvoorbeeld een klein QRS-complex hebben), dan sluit de afwezigheid van ST-elevatie daar, ischemie niet uit.
Tijdsverloop van het ECG:
[[afbeelding:AMI_evolutie.png|thumb| De ontwikkeling van een infarct op het ECG. ST elevatie, Q vorming, T top inversie, normalisatie met blijvende Q]]
[[Afbeelding:PathoQ.png|thumb| Een pathologische Q golf]]


{| border="1" cellpadding="1" cellspacing="0" bordercolor="blue" style="font-size:100%;" class="plainlinks" class="wikitable"
==De locatie van het hartinfarct==
|- style="text-align:center;background-color:#6EB4EB;"
[[Afbeelding:coronary_anatomy.png|thumb| Een overzicht van de kransslagvaten. LM = ''Left Main'' = hoofdstam; LAD = 'Left Anterior Descending artery' = linker anterieure descenderende kransslagader; RCX = 'ramus circumflexus'; RCA = 'Right Coronary Artery' = rechtercoronairarterie.]]
|+'''Evolutie van het ECG bij een myocardinfarct'''
[[Afbeelding:lead_overview.png|thumb|De verschillende afleidingen van het hart. De afleiding met ST-elevatie 'wijst' het infarct aan. Een onderwandinfarct geeft ST-elevatie in II, III en AVF. Een lateraalinfarct geeft ST-elevatie in I en AVL. Een voorwandinfarct geeft ST-elevatie in de voorwandafleidingen.]]
[[Image:MI_colours_nl.png|Belendende afleidingen zijn aangegeven in dezelfde kleur|thumb]]
[[Image:MIregions.jpg|thumb|De ST-elevatie wijst het infarctgebied aan. Onderwandinfarct = ST-elevatie in de rode gebieden (afleidingen II,III en AVF). Lateraalinfarct = ST-elevatie in de blauwe afleidingen (I, AVL, V5-V6). Voorwandinfarct: ST-elevatie in de gele gebieden (V1-V4). Hoofdstamocclusie: ST-elevatie in het grijze gebied (AVR)]]
[[Afbeelding:stroomgebieden.png|thumb| De Left-Anterior-Descending(LAD)-coronair is het belangrijkste kransslagvat. Op deze mercatorprojectie van het hart wordt het gehele donkerblauwe gebied door de LAD van bloed voorzien.]]
De hartspier kan zelf nauwelijks zuurstof opnemen uit het bloed dat het rondpompt. Alleen de binnenste lagen (endocard) profiteren van dit zuurstofrijke bloed. De buitenste lagen van de hartspier (epicard) zijn afhankelijk van kransslagvaten voor de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen. Met behulp van het ecg is te zien welk kransslagvat is afgesloten. Dit is van belang omdat de gevolgen van bijvoorbeeld een voorwandinfarct en een onderwandinfarct verschillen: de '''voorwand''' levert de belangrijkste bijdrage aan de pompfunctie en uitval zal dus lijden tot een bloeddrukdaling en hartslagversnelling en op de lange termijn tot hartfalen. Een '''onderwandinfarct''' gaat vaak gepaard met een polsvertraging doordat de sinusknooparterie te weinig doorbloed wordt; op de lange termijn is het effect op de conditie minder groot omdat de bijdrage van de onderwand aan de pompfunctie minder is.
 
Het hart wordt door de rechter- en linkercoronairvaten voorzien van zuurstof en nutriënten. Het linkercoronairvat (de '''hoofdstam''' of LM, left main) splits zich in de '''left anterior descending''' artery (LAD) en de '''ramus circumflexus''' (RCX). De '''rechtercoronair arterie''' (RCA) voedt de '''ramus descendens posterior''' (RDP). Bij 20% van de bevolking wordt de ramus descendens posterior door de ramus circumflexus gevoed. Dit noemt men een links-dominant hart.
 
Hieronder volgt een opsomming van de verschillende infarctvarianten. Veel voorkomend zijn het '''voorwandinfarct''' (LAD), het '''onderwandinfarct''' (meestal RCA) en het '''infero-postero-lateraalinfarct''' (vaak RCX).
 
{| class="wikitable"
|-
|+'''Hulp bij het lokaliseren van een myocardinfarct'''
|-
|-
!
!lokalisatie
!zie figuur
!ST-elevatie
!verandering
!Reciproke ST-depressie
!kransslagvat
|-
|-
!minuten
| [[Voorwandinfarct]] (anterior)
| b
| V1-V6
c
| II, III, AVF
| hyperacute T toppen (hoge spitse T toppen)
| LAD
ST-elevatie
|-
| [[Septaal infarct|Septaalinfarct]]
| V1-V4, verdwijnen septum-Q in V5,V6
| II, III, AVF
| LAD
|-
| [[Lateraal infarct|Lateraalinfarct]]
| I, AVL, V5, V6
| II, III, AVF
| RCX óf MO
|-
| [[Onderwandinfarct]] (inferior)
| II, III, AVF
| I, AVL, V1-V4
| RCA (80%) óf RCX (20%)
|-
| [[Achterwandinfarct]] (infero-basaal, posterior)
| V7, V8, V9
| hoge R in V1-V3 met ST-depressie V1-V3 > 2 mm (gespiegeld)
| RCA (80%) óf RCX (20%)
|-
|-
!uren
| [[Rechter ventrikelinfarct|Rechterventrikelinfarct]]
| d
| V1, [[V4R]]
d,e
| I, AVL
| ST-elevatie
| RCA
negatieve T toppen
|-
|-
!dagen
| [[Boezeminfarct]]
| niet in figuur
| PTa-segment
| [[pathologische Q golven]]
|
| RCA
|-
|-
|}
|}


{{clr}}
'''Reciproke depressies''' zijn gedeprimeerde ST-segmenten in het 'tegenoverliggende' gebied. Bij een voorwandinfarct is er bijvoorbeeld ST-elevatie in de voorwandafleidingen, maar ST-depressie in de onderwandafleidingen. Reciproke depressie komt bij 60-70% van patiënten met een bewezen infarct voor.<cite>Odemuyiwa</cite> Dit is visueel voor te stellen doordat de onderwandafleidingen 'van de andere kant' naar het hart kijken, namelijk vanaf de onderkant. Zij zien de ST-elevatie dus ook andersom, als ST-depressie. Reciproke depressies zijn een sterke aanwijzing van een myocardinfarct en helpen om dit te onderscheiden van bijvoorbeeld [[pericarditis]] waarbij ook ST-elevaties te zien zijn, maar geen reciproke depressies.


===De diagnose hartinfarct===
De '''locatie van de afsluiting''' kan goed in beeld worden gebracht door middel van een '''hartkatheterisatie'''. Op het verslag daarvan wordt de plaats van de afsluiting vaak aangeduid met een cijfer (bijvoorbeeld LAD(7) ) volgens de indeling van de American Heart Association.<cite>AHACAG</cite>
De diagnose acuut hartinfarct wordt niet alleen gesteld op basis van het ECG. Er is sprake van een hartinfarct als:


** Hartenzymen (CKMB of Troponine T) in verhoogde mate worden aangetroffen in het bloed en 1 van de volgende:
;Onderscheidende ecg-kenmerken tussen een proximale of distale LAD-afsluiting<cite>Wellens</cite>:
** De patiënt klachten heeft van een infarct
*LAD-afsluiting proximaal van de eerste septale en diagonale tak
** Het ECG ST elevatie of depressie vertoond
**Nieuw [[RBTB|rechterbundeltakblok]]
** Er op het ECG pathologische Q golven ontstaan
**ST-elevatie in AVR
** Er een coronaire interventie heeft plaatsgevonden (bijvoorbeeld een stent plaatsing)
**ST-elevatie > 2 mm in afleiding V1
**ST-depressie in afleiding II, III en AVF
*LAD-afsluiting distaal van de eerste septale en proximaal van de eerste diagonale tak
**ST-depressie in afleiding III groter dan in afleiding II
**Pathologische Q in afleiding AVL
*LAD-afsluiting proximaal van de eerste septale en distaal van de eerste diagonale tak
**Tekenen van afsluiting van de septale tak
**ST-depressie in afleiding AVL
*Distale LAD-afsluiting:
**Pathologische Q in V4-V6
**Geen ST-depressie in afleiding II, III en AVF
;Kenmerken van een RCA-afsluiting:
*ST-elevatie in III groter dan in II (ezelsbruggetje: de afleiding met hoogste ST-elevatie wijst de culprit aan)
*ST-depressie in afleiding I
*Indien de [[Rechter_ventrikelinfarct|rechterventrikel]] meedoet: ST-elevatie in [[V4R]]
;Kenmerken van een RCX-afsluiting:
*ST-elevatie in afleiding II groter dan in III
*ST-segment iso-elektrisch of geëleveerd in afleiding I
*ST-segment iso-elektrisch of gedeprimeerd in afleiding V4R


Het vinden van verhoogde hartenzymen bij laboratoriumonderzoek is dus belangrijker dan ECG afwijkingen. De hartenzymen zijn echter pas 5-7 uur na het begin van een hartinfarct in verhoogde mate in het bloed aan te tonen. Met name in de eerste uren van een hartinfarct is het ECG dus wel belangrijk.
==Het ecg-verloop tijdens aanhoudende ischemie==
[[afbeelding:MI_evolution.svg|thumb| De ontwikkeling van een infarct op het ecg. ST-elevatie, Q-vorming, T-topinversie, normalisatie met blijvende Q]]
[[afbeelding:anteriorMInegativeT.png|thumb| Typische, negatieve T-golven na een doorgemaakt voorwandinfarct. Deze patiënt heeft daarbij ook een verlengd QTc-interval. De betekenis van QTc-verlenging post-infarct voor de prognose is nog onduidelijk.<cite>Novotny</cite><cite>Jensen</cite><cite>Chevalier</cite>]]
Met name de hartspiercellen in de ''subendocardiale'' lagen hebben het eerst last van de verminderde doorbloeding. Subendocardiale ischemie uit zich in ST-depressie en is meestal reversibel. Bij een myocardinfarct ontstaat ''transmurale ischemie'', myocardcellen sterven daarbij definitief af.  


==De plaats van het hartinfarct==
In de minuten, uren en dagen na het begin van een myocardinfarct, zijn er verschillende veranderingen te zien op het ecg. Eerst ontstaan '''spitse T-toppen''' (ook wel ''hyperacute'' T-toppen genoemd), dan '''ST-elevatie''', dan '''negatieve T-toppen''' en als laatste '''[[pathologische Q golven|pathologische Q-golven]]'''. Na een groot doorgemaakt infarct kan een [[aneurysma cordis]] ontstaan.
[[Afbeelding:hartpic1.gif|thumb| Een overzicht van de klransslagvaten.]]
[[Afbeelding:stroomgebieden.png|thumb| De Left Anterior Descending (LAD) coronair is het belangrijkste kransslagvat. Het gehele donkerblauwe gebied wordt door de LAD van bloed voorzien.]]
Met het ECG kan men vaststellen of er een kransslagader vernauwd is en dus waar de bloedtoevoer verminderd is. Dit is van belang omdat de gevolgen van bijvoorbeeld een voorwandinfarct en een onderwandinfarct verschillen: de voorwand levert de belangrijkste bijdrage aan de pompfunctie en uitval zal dus lijden tot een bloeddrukdaling en hartslagversnelling en op de lange termijn tot hartfalen. Een onderwandinfarct gaat vaak gepaard met een polsvertraging doordat de sinusknooparterie te weinig doorbloed wordt, op de lange termijn is het effect op de conditie minder  groot omdat de bijdrage van de onderwand aan de pompfunctie minder is.  


Het hart wordt door de rechter en linker coronair vaten voorzien van zuurstof en nutrienten. Het linker coronairvat (de hoofdstam) splits zich in de '''left anterior descending''' artery (LAD) en de '''ramus circumflexus''' (RCX). De '''rechter coronair arterie''' (RCA) geeft de ramus descendens posterior (RDP). Het is ook mogelijk dat de ramus descendens posterior door de arteria circumflexa wordt gevoed. Dit noemt men een links dominant hart.
{| class="wikitable"
{{clr}}
|-
===Voorwand===
|+'''Evolutie van het ecg tijdens een myocardinfarct'''
ECG-kenmerken:<cite>Wung</cite>
|-
ST-elevatie in afleidingen V1-V6, I en aVL. Maximale elevatie in V3, maximale depressie in III
!Tijdstip
later: pathologische Q in de precordiale afleidingen V2 t/m V4/V5
!Ecg-verschijnsel
[[Afbeelding:AMI_anterior.jpg|thumb| Een voorbeeld van een acuut voorwandinfarct. ST elevatie in I, AVL en V2-V5. Reciproke depressies in de onderwandsafleidingen (II,III,AVF)]]
!Veranderingen in het hart
[[Afbeelding:Anteriorinfarcten.jpg|thumb|anteriorinfarcten]]
|-
[[Afbeelding:ECG_VWI_2wk.jpg|thumb| Een 2 weken oud voorwandinfarct met beginnende Q's in V2-V4 en persisterende ST elevatie, mogelijk als teken van aneurysma-vorming]]
!minuten
Omvat het voorste (anterior) deel van het hart en een deel van het kamerseptum. Wordt door de LAD van bloed voorzien.
| hyperacute T-toppen (hoge, spitse T-toppen), ST-elevatie
{{clr}}
| reversibele, ischemische schade
|-
!uren
| ST-elevatie, met terminaal negatieve T-top, negatieve T-toppen (deze kunnen maanden aanhouden)
| beginnende necrose van het hart [[Image:Heart_ant_wall_infarction.jpg|left|150px|Thumb|Een acuut voorwandinfarct gaat (meestal) gepaard met ST-elevatie]]
|-
!dagen
| [[pathologische Q golven|pathologische Q-golven]]
| littekenvorming [[Image:Heart_ant_wall_scar_sa.jpg|left|150px|Thumb|Een doorgemaakt voorwandinfarct gaat gepaard met littekenvorming en [[pathologische Q golven|pathologische Q-golven]]]]
|-
|}


===Septaal===
==Infarctdiagnostiek bij LBTB==
ST elevatie in V1 en V2. Later verdwijnt de septum-Q in V5 en V6
[[Image:LBBB_with_AMI.jpg|left|thumb|Een ecg van een patiënt met een linkerbundeltakblok en een infarct]]
Omvat het kamerseptum. Deze wordt door de LAD van bloed voorzien.
Bij een [[LBTB]] is de infarctdiagnostiek heel moeilijk, omdat de ST-segmenten altijd afwijkend zijn bij een LBTB. Een nieuw ontstaan linkerbundeltakblok is een sterk argument dat het er sprake is van een myocardinfarct, maar vaak is er geen oud ecg voorhanden. De criteria van Sgarbossa <cite>LBTB</cite> kunnen gebruikt worden om bij een LBTB een infarct te diagnosticeren:
*ST-elevatie > 1 mm in afleidingen met een positief QRS-complex (concordante ST-deviatie) (score 5, odds-ratio 25,2)
*ST-depressie > 1 mm in V1-V3 (discordante ST-deviatie) (score 3, odds-ratio 6,0)
*ST-elevatie > 5 mm in afleidingen met een negatief QRS-complex (discordante ST-deviatie) (score 2, odds-ratio 4,3). ST-elevatie wordt vaak gezien bij LBTB en is wel sensitief, maar niet specifiek voor ischemie. Bij een infarct met LBTB is ST-elevatie wel geassocieerd met een slechtere prognose. <cite>Wong</cite>


===Lateraal===
Bij een score-som van 3 hebben deze criteria een specificiteit van 90%.  
ST elevatie in I, aVL en V6
Omvat de laterale zijde van de linkerkamer (linker zijkant van het hart). Deze wordt door de RCX bloed voorzien. Bij een RCX infarct bevindt de maximale ST elevatie zich in V7 en de maximale depressie in V2 <cite>Wung</cite>


===antero-lateraal===
Op de [http://en.ecgpedia.org/wiki/MI_Diagnosis_in_LBBB_or_paced_rhythm Engelstalige website] wordt dit uitgebreider besproken.
 
[[afbeelding:Anterolateral_infarct_ecg.GIF|thumb]]
 
Je ziet op bovenstaande afleidingen ST-elevatie in de precordiale afleidingen V2 V3 V5 V6 en significante Q golven en inversies van de T golven in I aVL V5 en V6 passend bij een antero-lateraal infarct.
{{clr}}
{{clr}}


===onderwand===
==Infarctdiagnostiek bij RBTB==
ST elevatie in II, III en aVF
[[Afbeelding:rbtb_ami.jpg|thumb|left|Een voorwandinfarct met daarbij een rechterbundeltakblok. De ST-elevatie in V2 en V3 is duidelijk zichtbaar. Reciproke depressies in II, III en AVF.]]
Dit deel (inferior) rust op het diafragma en wordt bij 80% van de patienten door rechter coronair-arterie (RCA) van bloed voorzien, bij de overige 20% komt het bloed uit de circumflex (RCX).
Een RBTB verstoort de repolarisatie minder dan een LBTB. Wel is de repolarisatie in afleiding V1-V3 vaak afwijkend en die zijn daarom niet altijd goed bruikbaar. Infarctdiagnostiek bij een RBTB gaat verder volgens de gebruikelijke criteria.
[[Afbeelding:AMI_inferior.jpg|thumb| Een voorbeeld van een onderwandinfarct.]]
{{clr}}
{{clr}}


===achterwand===
==Referenties==
Hierbij worden hoge R-toppen en ST-depressies in V1 en V2 geregistreerd. De achterwand (posterior) wordt door de RCA van bloed voorzien.
ECG-kenmerken:
<pre>R in V1 > S in V1; R in V1 >0,04 sec; positieve T in V1-V3</pre>
[[Afbeelding:Posteriorinfarcten.jpg|thumb|posteriorinfarcten]]
{{clr}}
 
===rechter ventrikel===
 
Wordt gezien bij een proximale afsluiting van RCA.
 
<pre> ST-elevatie >1 mm mn in afleiding V4 rechts </pre>
 
'''V4 rechts''' bevindt zich op dezelfde plek als V4, maar dan rechts uitgepoold, dus onder de rechter tepel in plaats van de linker. Dit verhoogt de gevoeligheid voor het detecteren van rechter ventrikel infarcten.
===Referenties===
<biblio>
<biblio>
#Wung pmid=16777513
#Wung pmid=16777513
#Liu pmid=13762787
#Abildskov pmid=13649561
#Alpert pmid=10987628
#accexercise pmid=12356646
#Menown pmid=10653675
#LBTB pmid=11265742
#AHACAG pmid=1116248
#Novotny pmid=18019666
#Chevalier pmid=12716101
#Jensen pmid=15851335
#Wellens  Hein J.J. Wellens, Anton P.M. Gorgels, Pieter A. Doevendans, The ECG in Acute Myocardial Infarction and Unstable Angina. Diagnosis and Risk Stratification ISBN 978-1-4020-7214-7
#Thygesen pmid=17951284
#Wong pmid=15992631
#Odemuyiwa pmid=4052289
</biblio>
</biblio>
Overgenomen van "https://nl.ecgpedia.org/wiki/Speciaal:MobielVerschillen/4167...10019"