AV-geleiding

Auteur	J.S.S.G. de Jong
Co-Auteur
Moderator	I.A.C. van der Bilt
Supervisor
Lees meer over auteurschap op ECGpedia

Gradaties van AV-blok van geleidingsvertraging tot totaalblok

Bij een AV-blok is er een vertraging of blok in de AV-knoop, waardoor de PQ-tijd toeneemt (1e-graads-AV-blok), er sporadisch geen QRS volgt op een P-top (2e-graads-AV-blok), of zelfs geen verband meer bestaat tussen de QRS-complexen en de P-toppen (3e-graads-AV-blok).

Niveau van het AV-blok

De PQ-tijd is afhankelijk van de geleidingssnelheid in de atria, de AV-knoop, His-bundel, bundeltakken en Purkinje-vezels.

Geleidingsstoornissen tussen de sinusknoop en de ventrikels kunnen zich op verschillende niveaus afspelen: tussen sinusknoop en AV-knoop, in de AV-knoop, in de bundel van His, in de bundeltakken en in het perifere geleidingsweefsel (Purkinje-vezels). In het algemeen geldt dat hoe meer perifeer de geleidingsstoornis optreedt, hoe onbetrouwbaarder het escaperitme en dus hoe harder de indicatie voor een pacemaker.

Tabel 1: Non-invasieve methoden om de locatie van een geleidingsstoornis te bepalen[1]

Interventie	AV-geleiding	Subnodale geleiding
Atropine	verbetert	verslechtert
Inspanning of catecholamines	verbetert	verslechtert
Sinus-carotismassage	verslechtert	verbetert

1e-graads-AV-blok

1e-graads-AV-blok. De PQ-tijd is verlengd, iedere P-top wordt gevolgd door een QRS-complex

Bij een eerstegraads-AV-blok is er alleen PQ-verlenging (PQ > 0,22 sec.). Iedere P-top wordt gevolgd door een QRS-complex. 1e-graads-AV-blok komt voor bij 16% van de 90-plussers [2] en is meestal het gevolg van degeneratie/veroudering van het geleidingssysteem.

2e-graads-AV-blok

Bij een 2e-graads-AV-blok zijn er P-toppen die niet gevolgd worden door een QRS-complex. Tweedegraads-AV-blokken worden onderverdeeld in 3 typen:

type I (Wenckebach)

Tweedegraads-AV-blok type I (Wenckebach)

Tweedegraads-AV-blok type I (Wenckebach)

Tweedegraads-AV-blok type I (Wenckebach)

Bij een 2e-graads-AV-blok type I verlengt het PQ-interval bij iedere slag, totdat er een QRS-complex uitvalt. Kenmerken van dit Wenckebach-blok:

• Er is sprake van groepsvorming (bijvoorbeeld 5:4-blok, of 4:3-blok)
• De PQ-tijd neemt toe bij iedere volgende slag
• De PQ-tijd die volgt op een uitgevallen slag is het kortst
• Bij een typisch Wenckebach wordt het RR-interval korter met iedere volgende slag. Bij een (vaker voorkomend) atypische Wenckebach hoeft dit niet het geval te zijn.[3]
• Bij inspanning neemt het blok af (bijvoorbeeld van een 4:3-blok naar een 6:5-blok)

De oorzaak van een 2e-graads-AV-blok type I bevindt zich in de AV-knoop. <youtube>hO_ny2_2N8o</youtube>

type II (Mobitz)

2e-graads-AV-blok type II (Mobitz)

Bij een 2e-graads-AV-blok type II is er onregelmatige uitval van het QRS-complex zonder verlenging van het PQ-interval. Omdat de uitval onregelmatig is, is er geen sprake van groepsvorming, zoals bij een type-I-blok. Dit is ook de overgang van minder ernstig (1e-graads en Wenckebach) naar ernstiger. Een type-II-blok is dan ook een indicatie voor een pacemaker. De oorzaak van een type-II-blok bevindt zich distaal (= onder) de AV-knoop, dus in de His-bundel of in de bundeltakken en Purkinje-vezels.

Een belangrijke differentiaaldiagnose van een 2e-graads-AV-blok type II is een boezemextrasystole met compensatoire pauze. Dit laatste komt véél vaker voor en is niet ernstig.

Boezemextrasystolen met compensatoire pauze. Let op de veranderde T-top door de gesuperponeerde P-top. Hier is sprake van een geblokkeerde boezemextrasystole door de refractaire AV-knoop. Dit is géén geleidingsstoornis, maar een fysiologische eigenschap van de AV-knoop.

<youtube>9vmeLQ1Ajvk</youtube>

Hooggradig AV-blok

Er wordt van een hooggradig AV-blok gesproken als er minimaal 2 P-toppen niet gevolgd worden door een QRS-complex. Hiervan is dus sprake bij een ritme met een 3:1-geleiding of hoger. [3]

De oorzaak hiervan is een blokkade in de AV-knoop of op het niveau van de bundel van His.

3e-graads-AV-blok

Kortdurend totaal-AV-blok (door adenosine). Er zijn wel P-toppen, maar die worden niet gevolgd door QRS-complexen.

3e-graads-AV-blok. Er is AV-dissociatie: geen relatie tussen de P-toppen en de (nodale) QRS-complexen.

Bij een 3e-graads-AV-blok is er sprake van een totaal blok: er is helemaal geen AV-geleiding meer. Daardoor is er ook geen verband tussen de P-toppen en de QRS-complexen: er is sprake van AV-dissociatie. Het ventriculaire ritme is:

• Nodaal. De frequentie is 40-50/min. en de QRS-complexen kunnen smal zijn.
• Ventriculair. De frequentie is 30-45/min. De QRS-complexen zijn zeer breed omdat het signaal van myocardcel tot cel aan elkaar doorgegeven wordt en niet via het geleidingssysteem.
• Afwezig. Er is sprake van een asystolie, hetgeen niet met het leven verenigbaar is.

Bij een derdegraadsblok kan de kamerfrequentie zo traag zijn, dat de bloeddoorstroming van de hersenen afneemt. Bewustzijnsverlies is dan vaak het gevolg. Syncope of pre-syncope als gevolg van een 3e-graads-AV-blok wordt een Adams-Stokes(of Stokes-Adams)-aanval (vaak verkeerd gespeld als Adam Stokes) genoemd. <youtube>NEGnCKC0Mrk</youtube>

Referenties

1. ISBN:0721632149
2. Kelley GP, Stellingworth MA, Broyles S, and Glancy DL. Electrocardiographic findings in 888 patients > or =90 years of age. Am J Cardiol. 2006 Dec 1;98(11):1512-4. DOI:10.1016/j.amjcard.2006.06.055 |
3. ISBN:9780721686974