Overige

Auteur	J.S.S.G. de Jong
Co-Auteur	I.A.C. van der Bilt
Moderator	T.T. Keller
Supervisor
Lees meer over auteurschap op ECGpedia

Medicatie

Digitalis

Typisch voor digitalisintoxicatie is de komvormige ST-depressie

Afwijkingen op het ecg die passen bij digitalisintoxicatie (digitalis = Lanoxin) zijn:

• komvormige ST-depressie.
• T-top vlak, negatief of bifasisch
• QT is verkort
• Verhoogde U-golfamplitude
• Verlengd PR-interval
• Brady-aritmiën:
  • Sinusbradycardie
  • AV-blok, inclusief compleet AV-blok en Wenckebach.
• Tachy-aritmiën:
  • Junctionale tachycardie
  • Boezemtachycardie
  • Ventriculaire ectopie, bigemini, monomorfe ventriculaire tachycardie, bidirectionele ventriculaire tachycardie

Intoxicatie kan leiden tot een SA-blok of AV-blok eventueel in combinatie met een tachycardie. NB de effecten hiervan worden versterkt door hypokaliëmie. In extreem hoge concentraties kunnen ritmestoornissen (ventriculaire tachycardie, ventrikelfibrilleren, atriumfibrilleren) ontstaan. Als oorzaak wordt vaak het prikkelen van ectopische foci aangewezen.

Antiaritmica

• antiaritmica : Deze kunnen tot een scala aan ecg-veranderingen leiden;
  • brede en onregelmatige P-top
  • verlengd, breed QRS-complex
  • verlengd QT-interval (brady-, tachycardieën, AV-blok, ventriculaire tachycardie)
  • ontstaan van U-golf
  • bij intoxicatie is er een versterking van de bovengenoemde kenmerken → ontstaat het effect van een glijbaan

Daarnaast kunnen er als bijwerking ritmestoornissen optreden (pro-aritmische werking)

Nortriptyline-intoxicatie

Een voorbeeld van ernstige nortriptyline-intoxicatie. Het natriumkanaalremmende effect uit zich in een verbreed QRS-complex en een verlengde QT-tijd.

Ernstige intoxicatie met tricyclische antidepressiva.

Amitriptyline-intoxicatie

Een voorbeeld van ernstige amitriptyline-intoxicatie. Het remmende effect van het natriumkanaal uit zich in een verbreed QRS-complex.

Een ecg van dezelfde patiënt vóór de intoxicatie.

Pericarditis

Verschillende stadia van pericarditis

Het PTa-segment is het segment van het einde van de P-top tot het begin van het QRS-segment.

Een detailopname van uitgesproken PTa-depressie

Het volledige ecg van deze patiënt met pericarditis toont uitgesproken PTa-depressie, maar geen ST-elevatie

Nog een voorbeeld van een ecg met pericarditis. In dit voorbeeld is de PTa-depressie vrijwel afwezig, maar is juist de ST-elevatie opvallend.

Pericarditis is een ontsteking van het hartzakje (pericard). Hierbij kan er ST-elevatie in 'alle' afleidingen ontstaan. Het is dus belangrijk dit te onderscheiden van een myocardinfarct, waarbij de klachten meestal acuter zijn en de ST-elevatie zich beperkt tot het infarctgebied.

Bij pericarditis heb je in principe vier stadia:

• stadium I: ST-elevatie in bijna alle afleidingen, behalve in AVR, V1 en III. PTa-depressie (depressie tussen het einde van de P-top en het begin van het QRS-complex)
• stadium II: pseudonormalisatie (transitie)
• stadium III: omgekeerde T-golven
• stadium IV: normalisatie

Myocarditis

Myocarditis is een ontsteking van het myocard en interstitium. De symptomen zijn vage borstpijn, abnormale hartslag en progressief hartfalen. Het kan allerlei oorzaken hebben: viraal, bacterieel, schimmel, parasiet, spirocheet, auto-immuun, borreliose (ziekte van Lyme) en AIDS.

Acute myocarditis veroorzaakt aspecifieke ST-veranderingen. Deze kunnen gepaard gaan met zowel supraventriculaire als ventriculaire ritmestoornissen en T-golfafwijkingen komen ook voor.

Longembolie

Ecg-veranderingen bij longziekten uiten zich met name door acute (longembolie) of chronische (COPD, longemfyseem), pulmonale hypertensie. Daarnaast kan er een verandering van de fysieke positie van het hart plaatsvinden (longemfyseem, pneumothorax) waardoor het hart verplaatst ten opzichte van de standaardelektrodepositie. Dit kan zich uiten in veranderde voltages (en bijvoorbeeld clockwise of counterclockwise rotation) en een veranderde hartas.

Een acute longembolie kenmerkt zich door acuut toegenomen weerstand in het longvaatbed met als gevolg pulmonale hypertensie. Hierdoor ontstaat rechterkamerbelasting en vervolgens rechterboezembelasting.

Het ecg van een patiënt met een longembolie

Het ecg van een patiënt met een longembolie

Nog een voorbeeld van een ecg van een patiënt met een longembolie

Ecg-kenmerken van een acute longembolie zijn:[1]

• Sinustachycardie
• Rechtsbelasting, zich uitend in:
  • Rechteratriumdilatatie
  • Hartasdraaiing naar rechts
  • Rechterbundeltakblok
• Diepe S in I
• Q en negatieve T in III
• T-topinversie anterior [2]

Overigens zijn al deze afwijkingen niet 100% specifiek voor een longembolie. Een longembolie is dus ook niet op een ecg te diagnosticeren, maar het kan als hulpmiddel dienen en het kan, bij een bekende longembolie, ook aangeven of er rechtsbelasting is.

COPD en longemfyseem

Het ecg van een patiënt met chronische longziekten toont een sinustachycardie, een P-pulmonale (en in dit geval ook linkerboezemdilatatie), clockwise rotation en een incompleet RBTB

De P-pulmonale is een uiting van vergroting van de rechterboezem door verhoogde druk

Bij COPD en longemfyseem is vaak sprake van chronische rechtsbelasting. Hierbij staat met name de rechterkamerbelasting en rechterboezemdilatatie op de voorgrond. De gedilateerde rechterkamer kan clockwise rotation van het hart veroorzaken. Rechterkamerbelasting kan zich uiten in rechterventrikelhypertrofie, een rechterhartas en uiteindelijk een rechterbundeltakblok.

Longemfyseem

Het ecg toont in de afleidingen I, II, III laagvoltage-QRS-complexen. Tevens vindt men een rechterasdraaiing (negatief QRS-complex). Dit wordt veroorzaakt door de verhoogde weerstand waartegen de rechterkamer moet pompen. Dit leidt tot rechterkamerhypertrofie.

Pacemaker

Zie het eigen hoofdstuk Pacemaker

Tamponnade

Elektrische alternans

Bij een tamponnade bevindt zich zoveel vocht in het hartzakje dat het hart samengedrukt wordt en niet meer goed kan pompen. Dit kan worden veroorzaakt door een pericarditis of een myocarditis. Ook na een myocardinfarct kan dit voorkomen, het syndroom van Dressler. Indien bij patiënten met kanker pericardvocht en een tamponnade voorkomt is dit vaak een uiting van de ziekte: dit heet een pericarditis carcinomatosa.

Het ecg bij een harttamponnade toont:

• Sinustachycardie
• Laagvoltage-QRS-complexen, microvoltages
• Alternatie van de QRS-complexen, veelal in een 2:1-ratio. Elektrische alternans wordt ook gezien bij patiënten met myocardischemie, acute pulmonaire embolie, en tachyaritmiën
• PR-segmentdepressie (dit is ook te zien bij een atriaal infarct)

Als bij een patiënt met een harttamponnade de bloeddruk gemeten wordt kun je een pulsus paradoxus vinden. Dit betekent dat per hartslag de bloeddruk verandert.

Ventriculair aneurysma

Een ventriculair aneurysma van de voorwand door een doorgemaakt voorwandinfarct

Het ecg-patroon suggereert een acuut MI. Alle klassieke tekenen van een MI: Q-golven, ST-elevaties (> 1 mm, > 4 weken aanwezig) en T-golfinversies zijn aanwezig. Ter uitsluiting van een MI, is vergelijking met oude ecg's vereist (MI heeft jaren eerder plaatsgevonden).

Gedilateerde cardiomyopathie

Vaak ziet men hierbij een LBTB of een verbreed QRS-complex. Tevens zijn hier ook aspecifieke ST-veranderingen aanwezig. Daarnaast vindt men ook tekenen van linkerboezemdilatatie.

Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie

HOCM is een erfelijke aandoening en vertoont meestal tekenen van linkerkamerhypertrofie en linkerboezemdilatatie.

Elektrolytstoornissen

Zie het eigen hoofdstuk: elektrolytstoornissen

Hypothermie

een Osborne-J-golf

Een ecg van een patiënt met een kerntemperatuur van 32 graden Celsius. Sinusbradycardie en een Osborne-golf in V2-V5 zijn zichtbaar

Een ecg van een patiënt met een kerntemperatuur van 28 graden Celsius toont sinusbradycardie, duidelijke QT-verlenging en Osborne-golven

Bij onderkoeling vindt men een aantal karakteristieke afwijkingen:

• sinusbradycardie
• verlenging QTc-interval
• ST-elevatie (onderwand en links-precordiale afleidingen)
• Osborne-golven (trage deflecties aan het einde van het QRS-complex)

Ecg-uitingen van cerebrale aandoeningen

Ecg van een 74-jarige patiënte met een subarachnoïdale bloeding. Met name de negatieve T-toppen en de QT-verlening vallen op.

In 1938 publiceerde Aschenbrenner [3] dat repolarisatatiestoornissen kunnen optreden bij intracraniële drukverhoging. Sindsdien zijn er veel publicaties verschenen waarbij ecg-afwijkingen zijn beschreven bij aandoeningen van het centrale zenuwstelsel.

De ecg-afwijkingen die zijn beschreven zijn:

• ST-elevaties,
• ST-depressie,
• T-topveranderingen, waarbij diepe negatieve T's over de precordiale afleidingen het meest frequent worden beschreven,
• verlengde QT-tijd,
• prominente U-golven.

Deze afwijkingen worden frequent beschreven bij subarachnoïdale bloedingen (SAB) (indien serieel gemeten is bij bijna iedere SAB-patiënt op tenminste 1 ecg een afwijking te zien), maar ook bij subdurale hematomen, ischemische CVA's, hersentumoren, Guillain-Barré, epilepsie en bij migraine. De ecg-afwijkingen zijn over het algemeen reversibel en hebben beperkte prognostische waarde. Toch kunnen de repolarisatieafwijkingen gepaard gaan met myocardschade en echocardiografische afwijkingen. De oorzaak van de ecg-afwijkingen is niet geheel duidelijk. Gedacht wordt aan een overstimulatie van het sympathische zenuwstelsel en een daarop volgende "catecholaminestorm".

Contusio cordis / Commotio cordis

Contusio cordis (contusio cerebri = 'hersenschudding', contusio cordis dus een 'hartschudding') wordt veroorzaakt door een stomp borsttrauma, meestal als gevolg van een auto- of motorongeluk of bij vechtsporten[4]. Hierbij kunnen ritmestoornissen optreden of hartfalen. De diagnose wordt gesteld met behulp van bloedonderzoek en echocardiografie. Mogelijke afwijkingen op het ecg zijn:[5]

Niet-specifieke afwijkingen

• Pericarditis-achtige ST-elevatie of PTa-depressie
• Verlengd QT-interval

Myocardschade

• Nieuwe Q-golven
• ST-T-segmentelevatie of -depressie

Geleidingsstoornissen

• Rechterbundeltakblok
• Fasciculair blok
• AV-geleidingsstoornissen (1e-, 2e- en 3e-graads-AV-blok)

Aritmieën

• Sinustachycardie
• Atriale en ventriculaire extrasystolen
• Boezemfibrilleren
• Ventriculaire tachycardie
• Ventrikelfibrilleren
• Sinusbradycardie
• Atriale tachycardie

Lown-Ganong-Levine-syndroom

Het Lown-Ganong-Levine-syndroom is een pre-excitatiesyndroom waarbij de atria verbonden zijn met het onderste deel van de AV-knoop of Hisbundel. Op het ecg zie je het volgende:

• kort PR-interval, < 120 ms
• normaal QRS-complex
• geen delta-wave

Linker- en rechterbundeltakblok

zie: Geleidingsvertraging

Cocaïne-intoxicatie

Referenties

1. Rodger M, Makropoulos D, Turek M, Quevillon J, Raymond F, Rasuli P, and Wells PS. Diagnostic value of the electrocardiogram in suspected pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2000 Oct 1;86(7):807-9, A10. DOI:10.1016/s0002-9149(00)01090-0 |
2. Ferrari E, Imbert A, Chevalier T, Mihoubi A, Morand P, and Baudouy M. The ECG in pulmonary embolism. Predictive value of negative T waves in precordial leads--80 case reports. Chest. 1997 Mar;111(3):537-43. DOI:10.1378/chest.111.3.537 |

3. Aschenbrenner R, Bodechtel G, Über Ekg.-Veränderungen bei Hirntumorkranken. Journal of Molecular Medicine, 17, 9, 2/1/1938, Pages 298-302, http://dx.doi.org/10.1007/BF01778563

4. Ashrafian H. Sudden death in young athletes. N Engl J Med. 2003 Dec 18;349(25):2464-5; author reply 2464-5. DOI:10.1056/NEJM200312183492518 |
5. Sybrandy KC, Cramer MJ, and Burgersdijk C. Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new insights. Heart. 2003 May;89(5):485-9. DOI:10.1136/heart.89.5.485 |