Grondbeginselen

Vorige stap: / | Volgende stap: Stap 1: Ritme

Auteur	J.S.S.G. de Jong, MD
Co-Auteur
Moderator	J.S.S.G. de Jong, MD
Supervisor
Lees meer over auteurschap op ECGpedia

Een stukje ecg-registratie van een normaal hartritme (sinusritme)

Het doel van deze cursus is om het normale elektrocardiogram (= ecg = 'hartfilmpje') te kennen en eventuele afwijkingen te kunnen herkennen en interpreteren. Deze cursus is opgebouwd uit verschillende onderdelen. Op deze pagina komen de grondbeginselen aan bod. Daarna de interpretatie van het normale ecg volgens het 7+2-stappenplan. Vervolgens wordt er ingegaan op afwijkingen die gediagnosticeerd kunnen worden met het ecg (ischemie, ritmestoornissen en overige). Als laatste komt de werkelijkheid aan bod met oefen-ecg's.

Het American College of Cardiology heeft een lijst opgesteld van afwijkingen op het ecg die een professional moet herkennen. Het is goed om aan het einde van de cursus terug te gaan naar de lijst om te kijken of je alle ziektebeelden kent.

Hoe begin ik met het lezen van een ecg?

Een voorbeeld van een normaal ecg. Klik op de afbeelding voor een vergroting. Zoals heel vaak is ook op dit ecg enige elektrische storing te zien

Klik op het ecg om een vergroting te zien. Waar moet je allemaal op letten bij het bekijken van een ecg?

• linksboven staan de patiëntengegevens, naam, geslacht, geboortedatum
• rechts daarvan staan onder elkaar de hartfrequentie, de geleidingstijden (PQ,QRS,QT/QTc), en de hartas (P-top-as, QRS-as en T-top-as)
• weer verder naar rechts staat de interpretatie van het ecg (dit staat er bij een 'vers' ecg vaak niet op, maar later wordt de interpretatie van de cardioloog of computer erbij gezet)
• linksonder staat de 'snelheid van het papier' (25 mm/s op de horizontale as), de gevoeligheid (10 mm/mV) en de frequentie van het filter (40 Hz, filtert storingen van bijvoorbeeld TL-verlichting weg)
• als laatste staat er nog een ijk op het ecg; aan het begin van iedere afleiding staat een verticaal blokje uitgeschreven dat aangeeft hoe groot de uitslag van 1 mV is. De hoogte en diepte van de uitslagen zijn dus een maat voor het voltage. Als dit dus niet de ingestelde 10mm-uitslag geeft, is er iets mis met het apparaat.
• Verder staan de ecg-afleidingen zelf er natuurlijk op; wat dat zijn komt hieronder aan bod.

Overigens verschilt de lay-out van apparaat tot apparaat, maar meestal zijn bovenstaande gegevens wel ergens te vinden.

Wat registreert het ecg?

Een elektrocardiogram is een registratie van de elektrische activiteit van het hart. Net als skeletspieren wordt het hart elektrisch geprikkeld om tot contractie te komen. Deze prikkeling wordt ook wel activatie of excitatie genoemd. Hartspiercellen zijn in rust geladen. Hierbij is de binnenzijde van de cel negatief geladen t.o.v. de buitenkant (rustpotentiaal). Als de hartspiercellen elektrisch worden gestimuleerd (depolariseren: de binnenkant van de cel wordt nu positief geladen t.o.v. de buitenkant) en er een actiepotentiaal ontstaat dan trekken de cellen samen (contraheren). Als gevolg van het uitbreiden van de impulsgeleiding over het gehele hart, ontstaat voortdurend een wisseling in grootte en richting van het elektrisch veld. Het ecg is een grafische weergave van de elektrische signalen in het hart.

Het ecg is een optelsom van individuele actiepotentialen

Het hart bestaat uit ongeveer 300 miljard cellen

In rust zijn hartspiercellen negatief geladen. Doordat ze door omliggende cellen gedepolariseerd worden, wordt de lading positief en trekken ze samen.

Tijdens het positief worden van de lading stromen natrium-ionen de cel in. Vervolgens gaan calcium-ionen de cel in. Deze calcium-ionen zorgen voor de daadwerkelijke spiercontractie. Als laatste gaan kalium-ionen de cel uit. Tijdens de repolarisatie (herstelfase) worden deze ionstromen weer gecorrigeerd. Op het ecg is een actiepotentiaalgolf die op je afkomt te zien als een positieve uitslag. De ecg-elektrode is hier voorgesteld als een oog.

Het filmpje toont het samentrekken van een individuele (konijnen)hartcel. De glazen elektrode meet de elektrische spanning in de hartcel (volgens de patch-clamp-methode). Het elektrisch signaal wordt in blauw uitgeschreven en toont dus een individuele actiepotentiaal. Met dank aan Arie Verkerk en Antoni van Ginneken.

• Het ecg is een optelsom van de actiepotentiaaltjes van miljarden cardiomyocyten. De individuele actiepotentialen van de individuele cardiomyocyten worden gemiddeld. Het uiteindelijke signaal is dus een gemiddelde van biljoenen minuscule elektrische signalen.
• In rust zijn hartspiercellen negatief geladen. Doordat ze door omliggende cellen gedepolariseerd worden, wordt de lading positief en trekken ze samen.
• Tijdens het positief worden van de elektrische lading van de hartspiercel stromen natrium-ionen de cel in. Vervolgens gaan calcium-ionen de cel in. Deze calcium-ionen zorgen voor de daadwerkelijke spiercontractie. Als laatste gaan kalium-ionen de cel uit. Tijdens de repolarisatie (herstelfase) worden deze ionstromen weer gecorrigeerd. Op het ecg is een actiepotentiaalgolf die op je afkomt te zien als een positieve uitslag.

<youtube>j9w1qylp4TY</youtube>

De elektrische ontlading van het hart

align=right|height=300px|width=300px</flashow>

In de sinusknoop (SA node) zitten pacemakercellen die de hartfrequentie bepalen.

Eerst depolariseren en contraheren de boezems (atria), daarna de hartkamers (ventrikels) Het elektrische signaal tussen de boezems en hartkamers loopt van de SA-knoop, via de atria, naar de AV-knoop (atrioventriculaire overgang) naar de bundel van His en vervolgens naar de linker- en rechterbundeltak, en mondt uiteindelijk uit in een fijnvertakt netwerk van Purkinjevezels die aan de binnenzijde van de hartspier lopen. <youtube>ozxxYjjQy9k</youtube>

De verschillende golven van het ecg

De optelsom van de verschillende actiepotentialen veroorzaakt de verschillende golven op het ecg

Het QRS-complex ontstaat door een optelsom van de elektrische activiteit van de binnenste (endocardiale) en buitenste (epicardiale) cardiomyocyten

De oorsprong van de verschillende golven op het ecg

QRS-nomenclatuur: de lettergrootte geeft grote of kleine uitslagen aan

De P-top ontstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvindt naar het rechter- en vervolgens naar het linkeratrium. Repolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ecg. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).

Het QRS-complex is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Oftewel de depolarisatie van de ventrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder depolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS-patroon.

De T-golf ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T-golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).

Een hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria → P-top), kamersystole (kamercontractie → QRS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.

Zie ook deze animatie van de hartcyclus

De oorsprong van de U-golf is controversieel. Een traag sluitend kaliumkanaal, een mechanisch effect van een bewegend hart en een vorm van afterdepolarisatie zijn geopperd.

De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:

• Q: eerste negatieve deflectie na de P-top, vóór een positieve deflectie. Als deze laatste er niet is, is er dus geen Q
• R: positieve deflectie
• S: negatieve deflectie na de R-top

• met kleine letters (q, r, s) worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.
• R` (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechterbundeltakblok)

Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.

De ecg-elektrodes

De extremiteitselektrodes

De voorwandelektrodes

Elektrische activiteit die door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het elektrocardiogram (ecg) registreert deze activiteit via deze elektroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 elektrodes.

De 10 elektrodes zijn:
de extremiteitselektrodes: LA - linkerarm RA - rechterarm N - neutraal, op het rechterbeen (= elektrische aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de elektrische spanning wordt gemeten, in theorie kan deze willekeurig waar op het lichaam geplaatst worden) F - voet, op het linkerbeen (foot)
de borstelektrodes: V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4 V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de mid-claviculairlijn V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6 V6 - geplaatst in de mid-axillairlijn op dezelfde hoogte als V4

De standaard en voorkeur voor de extremiteitselektrodes is enkele centimeters boven de enkels en polsen. Er bestaat ook een zogenaamde Mason–Likar-plaatsing waarbij de elektrodes op de schouders en heupen geplaatst worden. De proximale plaatsing wordt vaak toegepast in de ambulance en de zo gemaakte ecg's zijn geschikt voor ischemie-detectie. [1][2] Bij proximale plaatsing mogen de elektrodes niet boven de iliacale botten uitkomen. Proximale plaatsing is ook geschikt voor patiënten met geamputeerde ledematen.[3]

De 4e intercostaalruimte is als volgt makkelijk te vinden: zoek met de vingers de bovenkant van het borstbeen op en ga ongeveer 2-5 cm naar beneden; hier bevindt zich een richel, de overgang van het manubrium sterni met het corpus sterni. Ga nu naar de linkerrand van het sternum. Hier zit de tweede rib. Laat de vingers over de tweede rib naar beneden glijden. Ze vallen nu in de 2e intercostaalruimte. Ga nu 2 intercostaalruimtes naar beneden om bij de vierde intercostaalruimte te komen. De voorwandafleidingen worden vaak slordig geplaatst en dit kan aanleiding geven tot belangrijke interpretatiefouten. [3]

Bij vrouwen worden de borstelektrodes V3-V5 onder de linkerborst geplaatst.[4] Ook indien de borsten omvangrijk zijn of hangend. Hoewel er publicaties zijn die aantonen dat plaatsing boven op de borst mogelijk minder plaatsingsartefacten geeft is dit vooralsnog niet algemeen geaccepteerd.[4][5] Om het vergelijken met eerdere ecg's te vergemakkelijken heeft het plaatsen onder de borst de voorkeur. Een consensus over elektrodeplaatsing geeft uitgebreidere adviezen over de juiste techniek.[6]

Met behulp van deze 10 elektrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandafleidingen.

De extremiteitsafleidingen

De extremiteitsafleidingen (bedacht door Einthoven) zijn:

• I van rechter- naar linkerarm
• II van rechterarm naar linkerbeen
• III van linkerarm naar linkerbeen

De telling van de afleidingen draait dus tegen de klok in.

Daarnaast zijn er elektrisch afgeleide afleidingen (bedacht door Goldberger). Deze hebben als centrum het elektrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).

• AVL wijst naar de Linkerarm
• AVR naar de Rechterarm
• AVF naar de voet (Foot)

De letter A staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".

(AVR + AVL + AVF = 0)

De voorwandafleidingen

De verschillende afleidingen gerelateerd aan het hart

De verschillende voorwandafleidingen gerelateerd aan het hart op een doorsnede

De voorwandafleidingen (V1, V2, V3, V4, V5 en V6) 'kijken' vanuit hun borstelektrodes naar het elektrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart.

Voorbeeld: V1 zit vlakbij de rechterkamer en het rechteratrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (= zijkant) kant van de linkerhartkamer; hier worden signalen vanuit de linkerhartkamer het best geregistreerd.

Adviezen om een technisch goed ecg te maken

Het elektrisch signaal van het hart op de huid gemeten is ongeveer 0,0001 tot 0,003 volt sterk. Het is daarom heel belangrijk dat de elektrodes goed contact maken met de huid en dat er zo min mogelijk elektrische stoorsignalen worden opgevangen. Elektrisch contact met de huid wordt bemoeilijkt door de isolerende werking van zowel de normaal aanwezige huidolie alsook de dode opperhuid. Enkele adviezen:

• Bereid de huid goed voor:
  • Haren verwijderen door te scheren ter plaatse van de elektrodes
  • Eventueel zacht schuren van de huid (bijvoorbeeld met een handdoek of met het schuurpadje dat hiertoe op sommige elektrode-plakkers zit)
  • Gebruiken van contactspray eventueel na het afnemen van de huid met alcohol
• Voorkom elektrische storing
  • Voorkom spiertremoren door de patiënt stil te laten liggen en niet te laten praten
  • Zorg ervoor dat de draden genoeg speling hebben en niet onder spanning staan
  • Voorkom elektromagnetische interferentie van andere apparaten; mogelijke bronnen: TL-verlichting, elektrisch bed, mobiele telefoons etc.
• Controleer het ecg. Indien het technisch niet voldoende is, maak dan meteen een nieuw ecg omdat het dan nog weinig extra werk vraagt.

Bijzondere afleidingen

Afleiding V4R, V7, V8 en V9

Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:

• Bij een zogenaamd rechts uitgepoold ecg behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op eenzelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ecg moet aangegeven worden dat het om een rechts-ecg gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnosticeren. Bij een ecg dat voor de diagnose acuut myocardinfarct gemaakt wordt, wordt in sommige protocollen V3 op positie V4R geplaatst. Dit scheelt tijd en geeft meer informatie, want afleiding V3 laat eigenlijk niets zien dat je niet ook op V2 en V4 kan zien.
• Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk ischemie), dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.

Technische problemen met het ecg

Storing doordat de patiënt beweegt

Lees ook het hoofdstuk over technische problemen zodat je technische storing en draadverwisselingen kan herkennen.

Filterinstelling

De filterinstellingen kunnen ook duidelijk invloed hebben op de ST-elevatie, zoals dit voorbeeld laat zien. Links een ecg met normale instellingen (0.01-40 Hz), rechts uitsnede van de ritmestrook van dezelfde patiënt op hetzelfde tijdstip met ingeschakeld high-pass-filter (0.32-40 Hz). Let ook op de veranderde P-topconfiguratie.

Om elektrische storing zoveel mogelijk te beperken is ieder ecg-apparaat voorzien van twee filters:

• Een zogenaamd high-pass-filter dat lage frequenties wegfiltert die anders een sterke basislijnzwaai zouden geven
• Een low-pass-filter dat hoge frequenties wegfiltert die met name ruis geven op het ecg

Afhankelijk van het doel van het ecg kunnen deze filters aangepast worden.

• In de monitormodus wordt het high-pass-filter ingesteld op 0.5-1.0 Hz en het low-pass-filter op 40 Hz. Dit is de sterkste filterstand (smalle bandbreedte). Dit is een geschikte stand voor ritmebewaking waarbij storing vervelend is en het interpreteren van het ST-segment niet zo van belang is. In deze stand zijn hoogfrequente signalen, zoals pacemakerspikes soms niet te zien.
• In de diagnostische modus wordt het high-pass-filter ingesteld op 0.05 Hz en het low-pass-filter op 40, 100 of 150 Hz. Hierdoor zijn ST-segmenten betrouwbaarder te interpreteren. Nadeel is dat er makkelijker een basislijnzwaai optreedt en dat de storing van het lichtnet (50 Hz) nu meer invloed heeft.

Computerinterpretatie

Veel moderne ecg-apparaten printen een computerinterpretatie op het ecg. Helaas is deze interpretatie niet 100% betrouwbaar. De computerinterpretatie wordt door een aantal factoren bepaald:

• De computerinterpretatie maakt gebruik van het (vrijwel) ongefilterde signaal (filter 0.01-150 Hz). De computer maakt dus gebruik van een signaal dat veel gevoeliger is voor storing en dat niet hetzelfde is als hetgeen dat op het papier geprint wordt. De storing die de computer ziet, hoeft dus niet zichtbaar te zijn op het geprinte ecg. Hierdoor is het extra belangrijk dat storing vermeden wordt (zie bovenstaande lijst met tips).
• De computer is voorzichtig afgesteld en geeft vaak een worst-case-diagnose. ST-elevatie heeft bijvoorbeeld een uitgebreid aantal oorzaken, waarvan sommige niet ernstig zijn. De computer zal echter al snel 'myocardinfarct' aangeven, omdat dat de gevaarlijkste optie is.
• De computer is over het algemeen goed in het meten van tijden: de PQ-tijd, QRS-duur, hartfrequentie en hartas kloppen vrijwel altijd. Soms telt hij dubbel, bijvoorbeeld bij hoge T-golven.
• De computer is redelijk goed in het onderscheiden van sinusritme, boezemfibrilleren en geleidingsstoornissen (sensitiviteit 75-98%, specificiteit > 91%)
• De computer is niet goed in het interpreteren van de QT-tijd en van diagnosen als een myocardinfarct (sensitiviteit 65%, specificiteit 98%)
• De computer heeft beperkte rekencapaciteit. In theorie is het misschien mogelijk een perfect algoritme voor ecg-interpretatie te maken, maar een dergelijk algoritme 'past' niet in een ecg-apparaat.
• De computer ziet de patiënt niet. Het verhaal van de patiënt (bijvoorbeeld wel of geen pijn op de borst, wel of geen hypertensie) kan enorme invloed hebben op de interpretatie van een ecg. Een computer houdt daar geen rekening mee.

De geschiedenis van het ecg

Willem Einthoven (1860-1927), de grondlegger van het huidige ecg

Ecg uit de eerste publicatie van Einthoven. [7]

Einthovens snaar-galvanometer, nu in het Science Museum in Londen. De patiënt moest met handen en voeten in zoutbaden zitten, alwaar de elektrodes op waren aangesloten. Afbeelding van de IEEE history society.

De geschiedenis van het ecg gaat ver terug. Op de Engelstalige ECGpedia staat een uitgebreidere beschrijving.

Willem Einthoven (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'elektrocardiogram'. Hij beschreef in 1895 hoe hij een galvanometer gebruikte om de elektrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ecg. Hij sloot zijn 3 elektrodes aan op de patiënt en liet het elektrische verschil tussen twee elektrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven (I, II en III). De snaargalvanometer (zie afbeelding) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.

In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.

In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ecg-bevindingen worden beschreven: linker- en rechterventrikelhypertrofie, linker- en rechteratriumdilatatie, de U-golf, notching van het QRS-complex, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV-blok. [8]

Ecg-varianten

Behalve het standaard 12-kanaals-ecg zijn er ook een aantal varianten:

Het 3-kanaals-ecg

Bij het 3-kanaals-ecg zijn er 3 of 4 elektrodes. Rood gaat naar de rechterarm, geel naar de linkerarm, groen naar het linkerbeen en zwart naar het rechterbeen. Dit geeft over het algemeen voldoende informatie om een goede ritmebeoordeling te kunnen doen. Voor het bepalen van ST-elevatie is dit niet geschikt omdat er geen elektrode is die naar de voorwand kijkt, het belangrijkste deel van de hartspier. De elektroden van een 3-kanaals-ecg worden vaak wat slordig geplaatst, hetgeen meestal geen probleem is voor de ritmebeoordeling. Dit kan wel leiden tot ST-elevatie, terwijl dit op een gelijktijdig 12-kanaals-ecg niet te zien is. Verandert de ST-elevatie of -depressie die op een 3-kanaals-ecg gezien wordt, dan is dit wel een reden om een 12-kanaals-ecg te maken.

Het 5-kanaals-ecg

Bij het 5-kanaals-ecg zijn er draden verbonden met de 4 ledematen en is er een additionele precordiale elektrode. Dit heeft als voordeel dat het sneller en eenvoudiger te maken is. Een computer berekent een 12-kanaals-ecg uit de informatie van de 5 elektrodes. Dit geeft een redelijk betrouwbaar ecg. Omdat deze methode (iets) minder betrouwbaar is gebleken dan een 12-kanaals-ecg, wordt het in de praktijk weinig toegepast. [9][10]

Het vector-ecg (VECG)

Vectorelektrocardiografie concentreert zich op de beweging en richting van de hartas van de R- en T-top. Hiervoor worden x-, y- en z-elektrodes gebruikt. Met de komst van meer geavanceerde methodes om naar het hart te kijken (met name echocardiografie) is vectorelektrocardiografie uit de gratie geraakt.

Naamgeving en kleurcodering van ecg-elektrodes

Helaas zijn er twee gangbare coderingen voor de ecg-elektrodes: die van de AHA (American Heart Association) en die van de IEC (International Electrotechnical Commission). Hier een overzicht:

	AHA (American Heart Association)		IEC (International Electrotechnical Commission)
Location	Inscription	Colour	Inscription	Colour
Right Arm	RA	White	R	Red
Left Arm	LA	Black	L	Yellow
Right Leg	RL	Green	N	Black
Left Leg	LL	Red	F	Green
Chest	V1	Brown/Red	C1	White/Red
Chest	V2	Brown/Yellow	C2	White/Yellow
Chest	V3	Brown/Green	C3	White/Green
Chest	V4	Brown/Blue	C4	White/Brown
Chest	V5	Brown/Orange	C5	White/Black
Chest	V6	Brown/Purple	C6	White/Violet

Referenties

1. Rautaharju PM, Zhou SH, Hancock EW, Horácek BM, Feild DQ, Lindauer JM, Wagner GS, Pahlm O, and Feldman CL. Comparability of 12-lead ECGs derived from EASI leads with standard 12-lead ECGS in the classification of acute myocardial ischemia and old myocardial infarction. J Electrocardiol. 2002;35 Suppl:35-9. DOI:10.1054/jelc.2002.37152 |
2. Sejersten M, Pahlm O, Pettersson J, Zhou S, Maynard C, Feldman CL, and Wagner GS. Comparison of EASI-derived 12-lead electrocardiograms versus paramedic-acquired 12-lead electrocardiograms using Mason-Likar limb lead configuration in patients with chest pain. J Electrocardiol. 2006 Jan;39(1):13-21. DOI:10.1016/j.jelectrocard.2005.05.011 |
3. Batchvarov VN, Malik M, and Camm AJ. Incorrect electrode cable connection during electrocardiographic recording. Europace. 2007 Nov;9(11):1081-90. DOI:10.1093/europace/eum198 |

4. P.W. Macfarlane, R. Colaco, K. Stevens, P. Reay, C. Beckett, and T. Aitchison. Precordial electrode placement in women. Neth Heart J. 2003 March; 11(3): 118–122.

5. Colaco R, Reay P, Beckett C, Aitchison TC, and Mcfarlane PW. False positive ECG reports of anterior myocardial infarction in women. J Electrocardiol. 2000;33 Suppl:239-44. DOI:10.1054/jelc.2000.20359 |

6. Consensus document over het correct vervaardigen van een ECG van de The Society for Cardiological Science and Technology

7. Einthoven W. Über die Form des menschlichen Electrocardiogramms. Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123

8. Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164

10. Klootwijk P, Meij S, von Es GA, Müller EJ, Umans VA, Lenderink T, and Simoons ML. Comparison of usefulness of computer assisted continuous 48-h 3-lead with 12-lead ECG ischaemia monitoring for detection and quantitation of ischaemia in patients with unstable angina. Eur Heart J. 1997 Jun;18(6):931-40. DOI:10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a015381 |

11. Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen uber thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.

12. Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144

13. Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234

14. Marey EJ. Des variations electriques des muscles et du couer en particulier etudies au moyen de l'electrometre de M Lippman. Compres Rendus Hebdomadaires des Seances de l'Acadamie des sciences 1876;82:975-977

15. Márquez MF, Colín L, Guevara M, Iturralde P, and Hermosillo AG. Common electrocardiographic artifacts mimicking arrhythmias in ambulatory monitoring. Am Heart J. 2002 Aug;144(2):187-97. DOI:10.1067/mhj.2002.124047 |
16. Drew BJ, Pelter MM, Wung SF, Adams MG, Taylor C, Evans GT Jr, and Foster E. Accuracy of the EASI 12-lead electrocardiogram compared to the standard 12-lead electrocardiogram for diagnosing multiple cardiac abnormalities. J Electrocardiol. 1999;32 Suppl:38-47. DOI:10.1016/s0022-0736(99)90033-x |
17. Rautaharju PM, Park L, Rautaharju FS, and Crow R. A standardized procedure for locating and documenting ECG chest electrode positions: consideration of the effect of breast tissue on ECG amplitudes in women. J Electrocardiol. 1998 Jan;31(1):17-29. DOI:10.1016/s0022-0736(98)90003-6 |