AV-geleiding

Auteur	J.S.S.G. de Jong
Co-Auteur
Moderator	I.A.C. van der Bilt
Supervisor
Lees meer over auteurschap op ECGpedia

Bij een AV blok is er een vertraging of blok in de AV-knoop, waardoor de PQ tijd toeneemt (1e graads AV blok), er sporadisch geen QRS volgt op een P-top (2e graads AV blok), of zelfs geen verband meer bestaat tussen de QRS-complexen en de P-toppen (3e graads AV blok).

Gradaties van AV blok van geleidingsvertraging tot totaal blok

Niveau van het AV blok

De PQ tijd is afhankelijk van de geleidingssnelheid in de atria, de AV knoop, His bundel, bundeltakken en Purkinje vezels.

Geleidingsstoornissen tussen de sinusknoop en de ventrikels kunnen zich op verschillende niveaus afspelen: tussen sinusknoop en AV knoop, in de AV knoop, in de bundel van His, in de bundeltakken en in het perifere geleidingsweefsel (Purkinje-vezels). In het algemeen geldt dat hoe meer perifeer de geleidingsstoornis optreedt, hoe onbetrouwbaarder het escape-ritme en dus hoe harder de indicatie voor een pacemaker.

**Tabel 1: Non-invasieve methoden om de locatie van een geleidingsstoornis te bepalen[1]**
Interventie	AV geleiding	Subnodale geleiding
Atropine	Verbeterd	Verslechterd
Inspanning of catecholamines	Verbeterd	Verslechterd
Sinus carotis massage	Verslechterd	Verbeterd

1e graads AV blok

1e graads AV blok. De PQ tijd is verlengd, iedere p-top wordt gevolgd door een QRS complex

Bij een eerste graads AV blok is er alleen PQ verlenging (PQ >0.20 sec). Iedere p-top wordt gevolgd door een QRS-complex. 1e graads AV blok komt voor bij 16% van de >90-jarigen [2] en is meestal het gevolg van degeneratie / veroudering van het geleidingssysteem.

2e graads AV blok

Bij een 2e graads AV blok zijn er p-toppen die niet gevolgd worden door een QRS complex. Tweede graads AV blokken worden onderverdeeld in 3 typen:

type I (Wenckenbach)

Tweede graads AV blok type I (Wenckebach)

Bij een 2e graads AV blok type 1 verlengt het PQ-interval bij iedere slag, totdat er een QRS complex uitvalt. Kenmerken van dit Wenkebach blok:

Er is sprake van groepsvorming (bijvoorbeeld 5:4 blok, of 4:3 blok)
De PQ tijd neemt toe bij iedere volgende slag
De PQ tijd die volgt op een uitgevallen slag is het kortst
Bij een typisch Wenkebach wordt het RR interval wordt korter met iedere volgende slag. Bij een (vaker voorkomend) atypische Wenkebach hoeft dit niet het geval te zijn.[3]
Bij inspanning neemt het blok af (bijvoorbeeld van een 4:3 blok naar een 6:5 blok)

De oorzaak van een 2e graads AV blok type 1 bevindt zich in de AV-knoop.

type II (Mobitz)

2e graads AV-blok type II (Mobitz)

Bij een 2e graads AV blok type II is er onregelmatige uitval van het QRS-complex zonder verlenging van het PQ-interval. Omdat de uitval onregelmatig is, is er geen sprake van groepsvorming, zoals bij een type I blok. Dit is ook de overgang van minder ernstig (1e graads en Wenkebach) naar ernstiger. Een type II blok is dan ook een indicatie voor een pacemaker. De oorzaak van een type 2 blok bevindt zich distaal (=onder) de AV-knoop, dus in de HIS bindel of in de bundeltakken en purkinje-vezels.

Een belangrijke diffentiaaldiagnose van een 2e graads AV blok type II is een boezemextrasystole met compensatoire pauze. Dit laatste komt véél vaker voor en is niet ernstig.

Boezemextrasystolen met compensatoire pauze. Let op de veranderde T top door de gesuperponeerde P top. Hier is sprake van een geblokkeerde boezemextrasystolen door de refractaire AV knoop. Dit is géen geleidingsstoornis, maar een fysiologische eigenschap van de AV knoop.)

Hooggradig AV blok

Er wordt van een hooggradig AV blok gesproken als er minimaal 2 p-toppen niet gevolgd worden door een QRS complex. Hiervan is dus sprake bij een ritme met een 3:1 geleiding of hoger. [3]

De oorzaak hiervan is een blokkade in de AV-knoop of op het niveau van de bundel van His

3e graads AV blok

3e graads AV blok. Er is AV-dissociatie: geen relatie tussen de p-toppen en de (nodale) QRS complexen.

Kortdurend totaal AV blok (door adenosine). Er zijn wel p-toppen, maar die worden niet gevolgd door QRS complexen.

Bij een 3e graads AV blok is er sprake van een totaal blok: er is helemaal geen AV geleiding meer. Daardoor is er ook geen verband tussen de P-toppen en de QRS complexen: er is sprake van AV-dissociatie. Het ventriculaire ritme is:

Nodaal. De frequentie is 40-50/min en de QRS complexen kunnen smal zijn.
Ventriculair. De frequentie is 30-45/min. De QRS complexen zijn zeer breed omdat het signaal van myocardcel tot cel aan elkaar doorgegeven wordt en niet via het geleidingssysteem.
Afwezig. Er is sprake van een asystolie, hetgeen niet met het leven verenigbaar is.

Bij een derde graads blok kan de kamerfrequentie zo traag zijn, dat de bloeddoorstroming van de hersenen afneemt. Bewustzijnsverlies is dan vaak het gevolg. Syncope of presyncope als gevolg van een 3e graads AV blok wordt een Adams Stokes (of Stokes-Adams) aanval (vaak verkeerd gespeld als Adam Stokes) genoemd.