Grondbeginselen
Inleiding
Het doel van deze cursus is om het normale ECG te kennen en eventuele afwijkingen te kunnen plaatsen. Hiervoor is het nodig te begrijpen wat een ECG is en hoe het ontstaat.
Hoe begin ik met het lezen van een ECG?
Klik op onderstaande ECG om een vergroting te zien. Waar moet je allemaal op letten bij het bekijken van een ECG?
- linksboven staan de patientengegevens, naam, geslacht, geboortedatum
- rechts daarvan staan onder elkaar de hartfrequentie, de geleidingstijden (PQ,QRS,QT/QTc), en de hartas (P top as, QRS as en T top as)
- weer verder naar rechts staat de interpretatie van het ECG (dit staat er bij een 'vers' ECG vaak niet op, maar later wordt de interpretatie van de cardioloog of computer erbij gezet)
- linksonder staat de 'snelheid van het papier' (25 mm/s op de horizontale as), de gevoeligheid (10mm/mV) en de frequentie van het filter (40Hz, filtert storingen van bijvoorbeeld TL verlichting weg)
- als laatste staat er nog een ijk op het ECG, aan het begin van iedere afleiding staat een verticaal blokje uitgeschreven dat aangeeft hoe groot de uitslag van 1mV is. De hoogte en diepte van de uitslagen zijn dus een maat voor het voltage. Als dit dus niet de ingestelde 10mm uitslag geeft, is er iets mis met het apparaat.
Overigens verschilt de lay-out van apparaat tot apparaat, maar meestal zijn bovenstaande gegevens wel ergens te vinden.
ECG
Bij het beoordelen van een EGC let men op;
- hartfrequentie
- ritme
- elektrische hartas
- hypertrofie
- infarcering
Wat registreert het ECG?
Een electrocardiogram is een registratie van de electrische activiteit van het hart.
Net als skeletspieren wordt het hart elektrisch geprikkeld om tot contractie te komen. Deze prikkeling wordt ook wel activatie of excitatie genoemd. Hartspiercellen zijn in rust geladen. Hierbij is de binnenzijde van de cel negatief geladen t.o.v. de buitenkant (rustpotentiaal). Als de hartspiercellen elektrisch worden gestimuleerd (depolariseren) en er een actiepotentiaal ontstaat dan trekken de cellen samen (contraheren). Als gevolg van het uitbreiden van de inpulsgeleiding over het gehele hart, ontstaat voortdurend een wisseling in grootte en richting van het elektrisch veld. Het ECG is een grafische weergave van de elektrische signalen in het hart.
Het ECG is een optelsom van de actiepotentiaaltjes van miljoenen cardiomyocyten.
De actiepotentiaal van iedere individuele cardiomyocyt ziet er anders uit dan het uiteindelijke signaal. Het is interessant om te weten hoe dit zit, maar niet essentieel om het ECG te kunnen lezen.
Wat betekent een uitslag naar boven en een uitslag naar beneden op het ECG?
- Als een depolarisatiegolf zich in de richting van een huidelectrode beweegt, onstaat een positieve uitslag (uitslag naar boven gericht)
- Beweegt de depolarosatiegolf zich van de elektrode af dan wordt een negative uitslag verkregen.
De electrische ontlading van het hart
In de sinusknoop (SA node) zitten pacemakercellen die de hartfrequentie bepalen.
Eerst depolariseren en contraheren de boezems (atria), daarna de hartkamers (ventrikels) Het electrische signaal tussen de boezems en hartkamers loopt van de SA knoop, via de atria, naar de AV-knoop (atrioventriculaire overgang) naar de bundel van His en vervolgens naar de linker en rechter bundeltak, die uiteindelijk uitmonden in een fijnvertakt netwerk van Purkinjevezels.
De verschillende golven van het ECG
De P top onstaat door depolarisatie van de atria.
Het QRS complex is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder depolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon.
De T golf ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).
Éen hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.
Zie ook deze [animatie van de hartcyclus]
De oorsprong van de U golf is onbekend. Mogelijk duidt deze golf op "afterdepolarisaties" van de ventrikels.
De afleidingen van het ECG
Willem Einthoven (1860-1927) heeft in 1924 de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven.
Einthoven definieerde ook de uitslag van het electrische signaal:
Als de electrische ontlading zich verplaatst in de richting van de desbetreffende afleiding is de electrische uitslag positief.
De ECG electrodes
Elektrische activiteit dat door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het electrocardiogram (ECG) registreet deze activiteit via deze electroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 electrodes.
De 10 electrodes zijn:
- de extremiteitselectrodes:
- LA - linker arm
- RA - rechter arm
- N - neutraal, op het rechter been (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)
- F - voet, op het linker been (feet)
Het maakt niet uit of de electrodes proximaal of distaal op de extremiteiten worden geplakt. Wel mag dit liever niet afgewisseld worden (bv. een electrode op de linker schouder en een op de rechter pols)
- de borstelectrodes:
- V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen
- V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen
- V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4
- V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn
- V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6
- V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4
Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.
De extremiteitsafleidingen
De extremiteitsafleidingen zijn:
- I van rechter naar linker arm
- II van rechter arm naar linker been
- III van linker arm naar linker been
Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).
- AVL wijst naar de Linker arm
- AVR naar de Rechter arm
- AVF naar de voeten (Feet)
De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".
De voorwandsafleidingen
De voorwandsafleidingen (V1,V2,V3,V4,V5 en V6) 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart.
Voorbeeld: V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.
Bij een zogenaamd Rechts-ECG behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een Rechts-ECG gaat.