ECGpedia

Grondbeginselen: verschil tussen versies

Pagina Overleg

Grondbeginselen (bekijk bron)

Versie van 14 jan 2021 21:08

13.723 bytes toegevoegd ,  14 jan 2021
→‎Het ecg is een optelsom van individuele actiepotentialen
 
(309 tussenliggende versies door 19 gebruikers niet weergegeven)
Regel 1: Regel 1:
=Inleiding=
{{nav|
[[Afbeelding:nsr.gif|thumb| Een stukje ECG registratie van een normaal hartrimte (sinusritme)]]
|previouspage=/
Het doel van deze cursus is om het normale ECG te kennen en eventuele afwijkingen te kunnen plaatsen. Hiervoor is het nodig te begrijpen wat een ECG is en hoe het ontstaat.
|previousname=/
|nextpage=Ritme
|nextname=Stap 1: Ritme
}}
{{auteurs|
|mainauthor= [[user:Drj|J.S.S.G. de Jong, MD]]
|supervisor=
|coauthor=
|moderator= [[user:Drj|J.S.S.G. de Jong, MD]]
|editor=
}}
[[Afbeelding:nsr.png|thumb| Een stukje ecg-registratie van een normaal hartritme (sinusritme)]]
Het doel van deze cursus is om het normale elektrocardiogram (= ecg = 'hartfilmpje') te kennen en eventuele afwijkingen te kunnen herkennen en interpreteren. Deze cursus is opgebouwd uit verschillende onderdelen. Op deze pagina komen de '''grondbeginselen''' aan bod. Daarna de [[ECG_cursus|interpretatie van het normale ecg]] volgens het 7+2-stappenplan. Vervolgens wordt er ingegaan op afwijkingen die gediagnosticeerd kunnen worden met het ecg ([[ischemie]], [[ritmestoornissen]] en [[overigen|overige]]). Als laatste komt de werkelijkheid aan bod met [[Oefen ECG's|oefen-ecg's]].
 
Het American College of Cardiology heeft een '''lijst opgesteld van [[ACC lijst met ECG afwijkingen|afwijkingen op het ecg die een professional moet herkennen]]'''. Het is goed om aan het einde van de cursus terug te gaan naar de lijst om te kijken of je alle ziektebeelden kent.
{{clr}}
{{clr}}


=Hoe begin ik met het lezen van een ECG?=
==Hoe begin ik met het lezen van een ecg?==
[[Afbeelding:Normaal ecg.jpg|thumb| Een voorbeeld van een normaal ECG]]
[[Afbeelding:Normaal ecg.jpg|thumb|300px| Een voorbeeld van een normaal ecg. ''Klik op de afbeelding voor een vergroting''.  Zoals heel vaak is ook op dit ecg enige [[Technische problemen|elektrische storing]] te zien]]


Klik op het ECG om een vergroting te zien.
Klik op het ecg om een vergroting te zien.
Waar moet je allemaal op letten bij het bekijken van een ECG?
Waar moet je allemaal op letten bij het bekijken van een ecg?
* linksboven staan de patientengegevens, naam, geslacht, geboortedatum
* linksboven staan de patiëntengegevens, naam, geslacht, geboortedatum
* rechts daarvan staan onder elkaar de [[hartfrequentie]], de [[Geleidingstijden (PQ,QRS,QT)|geleidingstijden]] (PQ,QRS,QT/QTc), en de [[hartas]] (P top as, QRS as en T top as)
* rechts daarvan staan onder elkaar de [[hartfrequentie]], de [[Geleidingstijden (PQ,QRS,QT)|geleidingstijden]] (PQ,QRS,QT/QTc), en de [[hartas]] (P-top-as, QRS-as en T-top-as)
* weer verder naar rechts staat de interpretatie van het ECG (dit staat er bij een 'vers' ECG vaak niet op, maar later wordt de interpretatie van de cardioloog of computer erbij gezet)
* weer verder naar rechts staat de interpretatie van het ecg (dit staat er bij een 'vers' ecg vaak niet op, maar later wordt de interpretatie van de cardioloog of computer erbij gezet)
* linksonder staat de 'snelheid van het papier' (25 mm/s op de horizontale as), de gevoeligheid (10mm/mV) en de frequentie van het filter (40Hz, filtert storingen van bijvoorbeeld TL verlichting weg)
* linksonder staat de 'snelheid van het papier' (25 mm/s op de horizontale as), de gevoeligheid (10 mm/mV) en de frequentie van het filter (40 Hz, filtert storingen van bijvoorbeeld TL-verlichting weg)
* als laatste staat er nog een ijk op het ECG, aan het begin van iedere afleiding staat een verticaal blokje uitgeschreven dat aangeeft hoe groot de uitslag van 1mV is. De hoogte en diepte van de uitslagen zijn dus een maat voor het voltage. Als dit dus niet de ingestelde 10mm uitslag geeft, is er iets mis met het apparaat.
* als laatste staat er nog een ijk op het ecg; aan het begin van iedere afleiding staat een verticaal blokje uitgeschreven dat aangeeft hoe groot de uitslag van 1 mV is. De hoogte en diepte van de uitslagen zijn dus een maat voor het voltage. Als dit dus niet de ingestelde 10mm-uitslag geeft, is er iets mis met het apparaat.
* Verder staan de ecg-afleidingen zelf er natuurlijk op; wat dat zijn komt hieronder aan bod.


Overigens verschilt de lay-out van apparaat tot apparaat, maar meestal zijn bovenstaande gegevens wel ergens te vinden.
Overigens verschilt de lay-out van apparaat tot apparaat, maar meestal zijn bovenstaande gegevens wel ergens te vinden.
{{clr}}
{{clr}}


=Wat registreert het ECG?=
==Wat registreert het ecg?==
Een elektrocardiogram is een registratie van de '''elektrische activiteit van het hart'''.
Net als skeletspieren wordt het hart elektrisch geprikkeld om tot contractie te komen. Deze prikkeling wordt ook wel  ''activatie'' of ''excitatie'' genoemd. Hartspiercellen zijn in rust geladen. Hierbij is de binnenzijde van de cel negatief geladen t.o.v. de buitenkant (rustpotentiaal). Als de hartspiercellen elektrisch worden gestimuleerd (depolariseren: de binnenkant van de cel wordt nu positief geladen t.o.v. de buitenkant) en er een actiepotentiaal ontstaat dan trekken de cellen samen (contraheren).
Als gevolg van het uitbreiden van de impulsgeleiding over het gehele hart, ontstaat voortdurend een wisseling in grootte en richting van het elektrisch veld. Het ecg is een grafische weergave van de elektrische signalen in het hart.
 
==Het ecg is een optelsom van individuele actiepotentialen==
{{multiple image
| align    = right
| direction = vertical
| width    = 200


<pre>Een electrocardiogram is een registratie van de electrische activiteit van het hart.</pre>
| image1    = Hart_cells.png
Net als skeletspieren wordt het hart elektrisch geprikkeld om tot contractie te komen. Deze prikkeling wordt ook wel ''activatie'' of ''excitatie'' genoemd. Hartspiercellen zijn in rust geladen. Hierbij is de binnenzijde van de cel negatief geladen t.o.v. de buitenkant (rustpotentiaal). Als de hartspiercellen elektrisch worden gestimuleerd (depolariseren: de binnenkant van de cel wordt nu positief geladen t.o.v. de buitenkant) en er een actiepotentiaal ontstaat dan trekken de cellen samen (contraheren).
| caption1  = Het hart bestaat uit ongeveer 300 miljard cellen
Als gevolg van het uitbreiden van de inpulsgeleiding over het gehele hart, ontstaat voortdurend een wisseling in grootte en richting van het elektrisch veld. Het ECG is een grafische weergave van de elektrische signalen in het hart.
 
| image2    = cells_in_rest.png
| caption2 = In rust zijn hartspiercellen negatief geladen. Doordat ze door omliggende cellen gedepolariseerd worden, wordt de lading positief en trekken ze samen.


=Het ECG is een optelsom van de actiepotentiaaltjes van miljoenen cardiomyocyten.=
| image3    = Ion_currents.jpg
[[Afbeelding:Hart_overzicht.jpg|400px|thumb|Het hart bestaat uit ongeveer 300 biljoen cellen]]
| caption3  = Tijdens het positief worden van de lading stromen natrium-ionen de cel in. Vervolgens gaan calcium-ionen de cel in. Deze calcium-ionen zorgen voor de daadwerkelijke spiercontractie. Als laatste gaan kalium-ionen de cel uit. Tijdens de repolarisatie (herstelfase) worden deze ionstromen weer gecorrigeerd. Op het ecg is een actiepotentiaalgolf die op je afkomt te zien als een positieve uitslag. De ecg-elektrode is hier voorgesteld als een oog.
[[Afbeelding:rest_contraction.jpg|400px|thumb|In rust zijn hartcellen negatief geladen. Doordat ze door omliggende cellen gedepolariseerd worden, wordt de lading positief en trekken ze samen.]]
}}
[[Afbeelding:Ion_currents.jpg|400px|thumb|Tijdens het positief worden van de lading stromen natrium-ionen de cel in. Vervolgens gaan calcium-ionen de cel in. Deze calcium-ionen zorgen voor de daadwerkelijke spiercontractie. Als laatste gaan kalium-ionen de cel uit. Tijdens de repolarisatie (herstelfase) worden deze ionstromen weer gecorrigeerd. Op het ECG is een actiepotentiaalgolf die op je af komt te zien als een positieve uitslag. De ECG electrode is hier voorgesteld als een oog.]]
{| class="wikitable" align="right" width=300px font-size="70%"
De individuele [[actiepotentiaal|actiepotentialen]] van de individuele cardiomyocyten worden in feite gemiddeld. Het uiteindelijke signaal is dus een gemiddelde van biljoenen miniscule electrische signalen.
|-
!{{#widget:Html5media
|url=https://en.ecgpedia.org/images/8/88/Single_cardiomyocyte.mp4
|width=640
|height=360
}}
|-
| Het filmpje toont het samentrekken van een individuele (konijnen)hartcel. De glazen elektrode meet de elektrische spanning in de hartcel (volgens de [[w:Patch_clamp|patch-clamp-methode]]). Het elektrisch signaal wordt in blauw uitgeschreven en toont dus een individuele actiepotentiaal. ''Met dank aan Arie Verkerk en Antoni van Ginneken''.
|-
|}
*Het ecg is een optelsom van de actiepotentiaaltjes van miljarden cardiomyocyten. De individuele [[actiepotentiaal|actiepotentialen]] van de individuele cardiomyocyten worden gemiddeld. Het uiteindelijke signaal is dus een gemiddelde van biljoenen minuscule elektrische signalen.
*In rust zijn hartspiercellen negatief geladen. Doordat ze door omliggende cellen gedepolariseerd worden, wordt de lading positief en trekken ze samen.
*Tijdens het positief worden van de elektrische lading van de hartspiercel stromen natrium-ionen de cel in. Vervolgens gaan calcium-ionen de cel in. Deze calcium-ionen zorgen voor de daadwerkelijke spiercontractie. Als laatste gaan kalium-ionen de cel uit. Tijdens de repolarisatie (herstelfase) worden deze ionstromen weer gecorrigeerd. Op het ecg is een actiepotentiaalgolf die op je afkomt te zien als een positieve uitslag.
<youtube>j9w1qylp4TY</youtube>
{{clr}}
{{clr}}


=De electrische ontlading van het hart=
==De elektrische ontlading van het hart==
[[Afbeelding:ECG_principle_slow.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, eerst langzaam]]
[[Afbeelding:conduction_system.png|thumb|left|300px|]]
[[Afbeelding:ECG_Principle_fast.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, nu sneller]]
 
{| class="wikitable" align="right"
|<flashow>http://nl.ecgpedia.org/images/0/09/Normal_SR.swf|align=right|height=300px|width=300px</flashow>
|}
'''In de sinusknoop (SA node) zitten pacemakercellen die de hartfrequentie bepalen.'''
'''In de sinusknoop (SA node) zitten pacemakercellen die de hartfrequentie bepalen.'''


'''Eerst depolariseren en contraheren de [[hart|boezems]] (atria), daarna de [[hart|hartkamers]] (ventrikels)'''
'''Eerst depolariseren en contraheren de [[hart|boezems]] (atria), daarna de [[hart|hartkamers]] (ventrikels)'''
Het electrische signaal tussen de boezems en hartkamers loopt van de SA knoop, via de atria, naar de AV-knoop (atrioventriculaire overgang) naar de bundel van His en vervolgens naar de linker en rechter bundeltak, die uiteindelijk uitmonden in een fijnvertakt netwerk van Purkinjevezels.
Het elektrische signaal tussen de boezems en hartkamers loopt van de SA-knoop, via de atria, naar de AV-knoop (atrioventriculaire overgang) naar de bundel van His en vervolgens naar de linker- en rechterbundeltak, en mondt uiteindelijk uit in een fijnvertakt netwerk van Purkinjevezels die aan de binnenzijde van de hartspier lopen.
<youtube>ozxxYjjQy9k</youtube>
{{clr}}


Het hart wordt tevens beinvloed door het autonome zenuwstelsel; ''sympathicus'' en ''parasympathicus''. Het sympathisch systeem o.i.v. epinephrine leidt bij activatie tot een toename in atrioventriculaire geleiding, prikkelbaarheid en contractiliteit. Het parasympathische systeem (nervus vagus) o.i.v. acetycholine leidt daarentegen bij activatie  tot een afname in frequentie van de SA-knoop, atrioventriculaore voortgeleiding en prikklebaarheid. In tegenstelling tot het sympathisch systeem werkt het parasympathicus voornamelijk op de atria.
==De verschillende golven van het ecg==
{{multiple image
| align    = right
| direction = horizontal
| width    = 200


{{clr}}
| image1    = conduction_ap.svg
| caption1  = De optelsom van de verschillende actiepotentialen veroorzaakt de verschillende golven op het ecg
 
| image2    = Epi_endo.svg
| caption2  = Het QRS-complex ontstaat door een optelsom van de elektrische activiteit van de binnenste (endocardiale) en buitenste (epicardiale) cardiomyocyten


=De verschillende golven van het ECG=
| image3    = PQRS_origin.png
[[Afbeelding:QRSverklaring.jpg|400px|thumb| De oorsprong van de verschillende golven op het ECG]]
| caption3  = De oorsprong van de verschillende golven op het ecg
De [[P_top_morfologie|'''P top''']] onstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvind naar de rechter en vervolgens naar de linker atria. Repoolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ECG. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).


Het [[QRS_morfologie|'''QRS complex''' ]] is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder epolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon.  
| image4    = QRS_nomenclature.svg
| caption4  = QRS-nomenclatuur: de lettergrootte geeft grote of kleine uitslagen aan
}}
De [[P_top_morfologie|'''P-top''']] ontstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvindt naar het rechter- en vervolgens naar het linkeratrium. Repolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ecg. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).


[[Afbeelding:Epi_endo.jpg|400px|thumb| Het QRS complex ontstaat door een optelsom van de electrische activiteite van de binnenste (endocardiale) en buitenste (epicardiale) cardiomyocyten]]
Het [[QRS_morfologie|'''QRS-complex''' ]] is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Oftewel de depolarisatie van de ventrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder depolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS-patroon.


De [[ST_morfologie|'''T golf''']] ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).
De [[ST_morfologie|'''T-golf''']] ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T-golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).


Éen hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.
Een hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria → P-top), kamersystole (kamercontractie → QRS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.


Zie ook deze [[http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html animatie van de hartcyclus]]
Zie ook deze [http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html animatie van de hartcyclus]


De oorsprong van de '''U golf''' is onbekend. Mogelijk duidt deze golf op "afterdepolarisaties" van de ventrikels.
De oorsprong van de '''U-golf''' is controversieel. Een traag sluitend kaliumkanaal, een mechanisch effect van een bewegend hart en een vorm van afterdepolarisatie zijn geopperd.


De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:
De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:
*Q: eerste negatieve deflectie na de p-top. Als die er niet is, is er dus geen Q
*'''Q''': eerste negatieve deflectie na de P-top, vóór een positieve deflectie. Als deze laatste er niet is, is er dus geen Q
*R: positieve deflectie  
*'''R''': positieve deflectie  
*S: negatieve deflectei na de R-top
*'''S''': negatieve deflectie na de R-top


*met kleine letters (q, r, s) worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.
*met kleine letters ('''q, r, s''') worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.
*R` (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechter bundeltakblok)
*'''R`''' (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechterbundeltakblok)
Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.
Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.
[[afbeelding:Qrs-vormen.gif|thumb| Voorbeelden van de verschillende vormen die het QRS complex kan aannemen]]
{{clr}}
{{clr}}


=De geschiedenis van het ECG=
==De ecg-elektrodes==
[[Afbeelding:Einthoven.gif|thumb|[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven (1860-1927), de grondlegger van het huidige ECG]]]]
[[Afbeelding:limb_leads.png|thumb|300px|De extremiteitselektrodes]]
[[Afbeelding:einthECG1.png|thumb|ECG uit de eerste publicatie van Einthoven, uit Pfügers Archiv 1895]]
[[Afbeelding:chest_leads.png|thumb|300px|De voorwandelektrodes]]
[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven]] (1860-1927) heeft in 1924 de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven.
 
Elektrische activiteit die door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het elektrocardiogram (ecg) registreert deze activiteit via deze elektroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 elektrodes.
 
{| class="wikitable"
!De 10 elektrodes zijn:
|-
|
* '''de extremiteitselektrodes:'''
** '''LA''' - linkerarm
** '''RA''' - rechterarm
** '''N''' - neutraal, op het rechterbeen (= elektrische aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de elektrische spanning wordt gemeten, in theorie kan deze willekeurig waar op het lichaam geplaatst worden)
** '''F''' - voet, op het linkerbeen (foot)
|
|-
|
* '''de borstelektrodes:'''
** '''V1''' - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen
** '''V2''' - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen
** '''V3''' - geplaatst halverwege tussen V2 en V4
** '''V4''' - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de mid-claviculairlijn
** '''V5''' - geplaatst halverwege tussen V4 en V6
** '''V6''' - geplaatst in de mid-axillairlijn op dezelfde hoogte als V4
|}


Einthoven definieerde ook de uitslag van het electrische signaal:
De standaard en voorkeur voor de extremiteitselektrodes is enkele centimeters '''boven de enkels en polsen'''. Er bestaat ook een zogenaamde Mason–Likar-plaatsing waarbij de elektrodes op de schouders en heupen geplaatst worden. De proximale plaatsing wordt vaak toegepast in de ambulance en de zo gemaakte ecg's zijn geschikt voor [[ischemie]]-detectie. <cite>Rauta2</cite><cite>Loca</cite> Bij proximale plaatsing mogen de elektrodes niet boven de iliacale botten uitkomen. Proximale plaatsing is ook geschikt voor patiënten met geamputeerde ledematen.<cite>Batchvarov</cite>


*'''Als de electrische ontlading zich verplaatst in de richting van de desbetreffende afleiding is de electrische uitslag positief.
De '''4e intercostaalruimte''' is als volgt makkelijk te vinden: zoek met de vingers de bovenkant van het borstbeen op en ga ongeveer 2-5 cm naar beneden; hier bevindt zich een richel, de overgang van het manubrium sterni met het corpus sterni. Ga nu naar de linkerrand van het sternum. Hier zit de tweede rib. Laat de vingers over de tweede rib naar beneden glijden. Ze vallen nu in de 2e intercostaalruimte. Ga nu 2 intercostaalruimtes naar beneden om bij de vierde intercostaalruimte te komen. De voorwandafleidingen worden vaak slordig geplaatst en dit kan aanleiding geven tot belangrijke interpretatiefouten. <cite>Batchvarov</cite>
'''
 
Bij '''vrouwen''' worden de borstelektrodes V3-V5 onder de linkerborst geplaatst.<cite>Macfarlane</cite> Ook indien de borsten omvangrijk zijn of hangend. Hoewel er publicaties zijn die aantonen dat plaatsing boven op de borst mogelijk minder plaatsingsartefacten geeft is dit vooralsnog niet algemeen geaccepteerd.<cite>Macfarlane</cite><cite>Colaco</cite> Om het vergelijken met eerdere ecg's te vergemakkelijken heeft het plaatsen onder de borst de voorkeur. Een consensus over elektrodeplaatsing geeft uitgebreidere adviezen over de juiste techniek.<cite>consensus</cite>
{{clr}}
{{clr}}


=De ECG electrodes=
Met behulp van deze 10 elektrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandafleidingen.
[[Afbeelding:ECGelectrodes.jpg|thumb|klik op de afbeelding voor een vergroting]]
Elektrische activiteit dat door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het electrocardiogram (ECG) registreert deze activiteit via deze electroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 electrodes.


De 10 electrodes zijn:
==De extremiteitsafleidingen==
* '''de extremiteitselectrodes:'''
[[Afbeelding: ECGafleidingen.jpg|thumb]]
** LA - linker arm
De extremiteitsafleidingen (bedacht door Einthoven) zijn:
** RA - rechter arm
** N - neutraal, op het rechter been (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)
** F - voet, op het linker been (feet)
Het maakt niet uit of de electrodes proximaal of distaal op de extremiteiten worden geplakt. Wel mag dit liever niet afgewisseld worden (bv. een electrode op de linker schouder en een op de rechter pols)


* '''de borstelectrodes:'''
*'''I''' van rechter- naar linkerarm
** V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen
*'''II''' van rechterarm naar linkerbeen
** V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen
*'''III''' van linkerarm naar linkerbeen
** V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4
** V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn
** V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6
** V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4


De telling van de afleidingen draait dus tegen de klok in.
Daarnaast zijn er elektrisch afgeleide afleidingen (bedacht door Goldberger). Deze hebben als centrum het elektrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).
*'''AVL''' wijst naar de Linkerarm
*'''AVR''' naar de Rechterarm
*'''AVF''' naar de voet (Foot)
De letter A staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".
(AVR + AVL + AVF = 0)
{{clr}}
{{clr}}


Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.
==De voorwandafleidingen==
==De extremiteitsafleidingen==
[[Afbeelding:lead_overview.png|thumb|left|300px|De verschillende afleidingen gerelateerd aan het hart]]
[[Afbeelding:ECGafleidingen.jpg|thumb]]
[[Afbeelding:heart_position.svg|thumb|300px|De verschillende voorwandafleidingen gerelateerd aan het hart op een doorsnede]]
De extremiteitsafleidingen zijn:
De voorwandafleidingen '''(V1, V2, V3, V4, V5 en V6)''' 'kijken' vanuit hun borstelektrodes naar het elektrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart.
 
''Voorbeeld'': V1 zit vlakbij de rechterkamer en het rechteratrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (= zijkant) kant van de linkerhartkamer; hier worden signalen vanuit de linkerhartkamer het best geregistreerd.


*'''I''' van rechter naar linker arm
{{clr}}
*'''II''' van rechter arm naar linker been
*'''III''' van linker arm naar linker been


Een makkelijk te onthouden ezelsbruggetje: Afleiding '''I''' + Afleiding '''III''' = Afleiding '''II'''
==Adviezen om een technisch goed ecg te maken==
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de hoogten en/of diepten, onafhankelijk van de golf (QRS, P of T).
Het elektrisch signaal van het hart op de huid gemeten is ongeveer 0,0001 tot 0,003 volt sterk. Het is daarom heel belangrijk dat de elektrodes goed contact maken met de huid en dat er zo min mogelijk elektrische stoorsignalen worden opgevangen. Elektrisch contact met de huid wordt bemoeilijkt door de isolerende werking van zowel de normaal aanwezige huidolie alsook de dode opperhuid. Enkele adviezen:
Voorbeeld: is in Afleiding I het QRS complex 3mm hoog, in Afleiding III 9mm, dan zal de hoogte van het QRS-complex in afleiding II 12mm bedragen.
* Bereid de huid goed voor:
** Haren verwijderen door te scheren ter plaatse van de elektrodes
** Eventueel zacht schuren van de huid (bijvoorbeeld met een handdoek of met het schuurpadje dat hiertoe op sommige elektrode-plakkers zit)
** Gebruiken van contactspray eventueel na het afnemen van de huid met alcohol
* Voorkom [[Technische problemen|elektrische storing]]
** Voorkom spiertremoren door de patiënt stil te laten liggen en niet te laten praten
** Zorg ervoor dat de draden genoeg speling hebben en niet onder spanning staan
** Voorkom elektromagnetische interferentie van andere apparaten; mogelijke bronnen: TL-verlichting, elektrisch bed, mobiele telefoons etc.
* Controleer het ecg. Indien het technisch niet voldoende is, maak dan meteen een nieuw ecg omdat het dan nog weinig extra werk vraagt.


Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).
==Bijzondere afleidingen==
[[Image:leads_789.png|thumb|300px|Afleiding V4R, V7, V8 en V9]]
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:
*Bij een zogenaamd '''rechts uitgepoold ecg''' behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op eenzelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ecg moet aangegeven worden dat het om een ''rechts-ecg'' gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnosticeren. Bij een ecg dat voor de diagnose acuut myocardinfarct gemaakt wordt, wordt in sommige protocollen V3 op positie V4R geplaatst. Dit scheelt tijd en geeft meer informatie, want afleiding V3 laat eigenlijk niets zien dat je niet ook op V2 en V4 kan zien.
*Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk [[ischemie]]), dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.


*'''AVL''' wijst naar de Linker arm
==Technische problemen met het ecg==
*'''AVR''' naar de Rechter arm
[[Afbeelding:Noise_move.png|thumb| Storing doordat de patiënt beweegt]]
*'''AVF''' naar de voeten (Feet)
Lees ook het hoofdstuk over [[technische problemen]] zodat je technische storing en draadverwisselingen kan herkennen.
{{clr}}
==Filterinstelling==
[[File:Filter_settings.png|thumb|De filterinstellingen kunnen ook duidelijk invloed hebben op de ST-elevatie, zoals dit voorbeeld laat zien. Links een ecg met normale instellingen (0.01-40 Hz), rechts uitsnede van de ritmestrook van dezelfde patiënt op hetzelfde tijdstip met ingeschakeld high-pass-filter (0.32-40 Hz). Let ook op de veranderde P-topconfiguratie.]]
Om elektrische storing zoveel mogelijk te beperken is ieder ecg-apparaat voorzien van twee filters:
* Een zogenaamd high-pass-filter dat lage frequenties wegfiltert die anders een sterke basislijnzwaai zouden geven
* Een low-pass-filter dat hoge frequenties wegfiltert die met name ruis geven op het ecg


De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".
Afhankelijk van het doel van het ecg kunnen deze filters aangepast worden.
* In de '''monitormodus''' wordt het high-pass-filter ingesteld op 0.5-1.0 Hz en het low-pass-filter op 40 Hz. Dit is de sterkste filterstand (smalle bandbreedte). Dit is een geschikte stand voor ritmebewaking waarbij storing vervelend is en het interpreteren van het ST-segment niet zo van belang is. In deze stand zijn hoogfrequente signalen, zoals [[pacemaker|pacemakerspikes]] soms niet te zien.
* In de '''diagnostische modus''' wordt het high-pass-filter ingesteld op 0.05 Hz en het low-pass-filter op 40, 100 of 150 Hz. Hierdoor zijn ST-segmenten betrouwbaarder te interpreteren. Nadeel is dat er makkelijker een basislijnzwaai optreedt en dat de storing van het lichtnet (50 Hz) nu meer invloed heeft.


(aVR + aVL + aVF = 0)
==Computerinterpretatie==
Veel moderne ecg-apparaten printen een computerinterpretatie op het ecg. Helaas is deze interpretatie niet 100% betrouwbaar. De computerinterpretatie wordt door een aantal factoren bepaald:
*De computerinterpretatie maakt gebruik van het (vrijwel) '''ongefilterde signaal''' (filter 0.01-150 Hz). De computer maakt dus gebruik van een signaal dat veel gevoeliger is voor storing en dat niet hetzelfde is als hetgeen dat op het papier geprint wordt. De storing die de computer ziet, hoeft dus niet zichtbaar te zijn op het geprinte ecg. Hierdoor is het extra belangrijk dat storing vermeden wordt (zie [[#Adviezen_om_een_technisch_goed_ecg_te_maken|bovenstaande lijst met tips]]).
*De computer is voorzichtig afgesteld en geeft vaak een '''worst-case-diagnose'''. ST-elevatie heeft bijvoorbeeld een uitgebreid aantal oorzaken, waarvan sommige niet ernstig zijn. De computer zal echter al snel 'myocardinfarct' aangeven, omdat dat de gevaarlijkste optie is.
*De computer is over het algemeen '''goed''' in het meten van tijden: de [[PQ tijd|PQ-tijd]], [[Geleidingstijden_%28PQ%2CQRS%2CQT%29#De_QRS-duur|QRS-duur]], [[hartfrequentie]] en [[hartas]] kloppen vrijwel altijd. Soms telt hij dubbel, bijvoorbeeld bij hoge T-golven.
*De computer is '''redelijk goed''' in het onderscheiden van [[sinusritme]], [[boezemfibrilleren]] en [[AV_geleiding|geleidingsstoornissen]] (sensitiviteit 75-98%, specificiteit > 91%)
*De computer is '''niet goed''' in het interpreteren van de QT-tijd en van diagnosen als een [[myocardinfarct]] (sensitiviteit 65%, specificiteit 98%)
*De computer heeft '''beperkte rekencapaciteit'''. In theorie is het misschien mogelijk een perfect algoritme voor ecg-interpretatie te maken, maar een dergelijk algoritme 'past' niet in een ecg-apparaat.
*De computer '''ziet de patiënt niet'''. Het verhaal van de patiënt (bijvoorbeeld wel of geen pijn op de borst, wel of geen hypertensie) kan enorme invloed hebben op de interpretatie van een ecg. Een computer houdt daar geen rekening mee.
{{clr}}
{{clr}}


==De voorwandsafleidingen==
==De geschiedenis van het ecg==
De voorwandsafleidingen '''(V1,V2,V3,V4,V5 en V6)''' 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart.  
[[Afbeelding:Einthoven.gif|thumb|100px|left|[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven (1860-1927), de grondlegger van het huidige ecg]]]]
[[Afbeelding:einthECG1.png|thumb|Ecg uit de eerste publicatie van Einthoven. <cite>Einthoven2</cite>]]
[[Afbeelding:stringgalvanometer.jpg|thumb|Einthovens snaar-galvanometer, nu in het Science Museum in Londen. De patiënt moest met handen en voeten in zoutbaden zitten, alwaar de elektrodes op waren aangesloten. ''Afbeelding van de [http://www.ieee.org/portal/cms_docs_iportals/iportals/aboutus/history_center/conferences/che2004/Landman.pdf IEEE history society]''.]]
De geschiedenis van het ecg gaat ver terug. Op de Engelstalige ECGpedia staat een [http://en.ecgpedia.org/wiki/A_Concise_History_of_the_ECG uitgebreidere beschrijving].
 
[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven]] (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'elektrocardiogram'. Hij beschreef in '''1895''' hoe hij een galvanometer gebruikte om de elektrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ecg. Hij sloot zijn 3 elektrodes aan op de patiënt en liet het elektrische verschil tussen twee elektrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven (I, II en III). De snaargalvanometer (zie afbeelding) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.


''Voorbeeld'': V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.
In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.


==Bijzonder afleidingen==
In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ecg-bevindingen worden beschreven: linker- en rechterventrikelhypertrofie, linker- en rechteratriumdilatatie, de U-golf, notching van het QRS-complex, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV-blok. <cite>Einthoven</cite>
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:
{{clr}}
#Bij een zogenaamd '''rechts uitgepoold ECG''' behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een ''Rechts-ECG'' gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnostiseren.
#Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk [[ischemie]], dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.


==Draadverwisselingen==
==Ecg-varianten==
Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig om dit te kunnen herkennen, want anders kan je verkeerde conclusies trekken.  
Behalve het standaard 12-kanaals-ecg zijn er ook een aantal varianten:
===Het 3-kanaals-ecg===
Bij het 3-kanaals-ecg zijn er 3 of 4 elektrodes. Rood gaat naar de rechterarm, geel naar de linkerarm, groen naar het linkerbeen en zwart naar het rechterbeen. Dit geeft over het algemeen voldoende informatie om een goede ritmebeoordeling te kunnen doen. Voor het bepalen van ST-elevatie is dit niet geschikt omdat er geen elektrode is die naar de voorwand kijkt, het belangrijkste deel van de hartspier. De elektroden van een 3-kanaals-ecg worden vaak wat slordig geplaatst, hetgeen meestal geen probleem is voor de ritmebeoordeling. Dit kan wel leiden tot ST-elevatie, terwijl dit op een gelijktijdig 12-kanaals-ecg niet te zien is. Verandert de ST-elevatie of -depressie die op een 3-kanaals-ecg gezien wordt, dan is dit wel een reden om een 12-kanaals-ecg te maken.


Denk bij een 'vreemd' ECG daarom aan een dradenverwisseling. Een van de meest voorkomende fouten is het verwisselen van de linker en rechter arm. Dit uit zich in een negatieve afleiding in I. Dit zou ook door een rechter asdraai kunnen komen, maar dat is heel zeldzaam.
===Het 5-kanaals-ecg===
Bij het 5-kanaals-ecg zijn er draden verbonden met de 4 ledematen en is er een additionele precordiale elektrode. Dit heeft als voordeel dat het sneller en eenvoudiger te maken is. Een computer berekent een 12-kanaals-ecg uit de informatie van de 5 elektrodes. Dit geeft een redelijk betrouwbaar ecg. Omdat deze methode (iets) minder betrouwbaar is gebleken dan een 12-kanaals-ecg, wordt het in de praktijk weinig toegepast. <cite>drew</cite><cite>Klootwijk</cite>
===Het vector-ecg (VECG)===
Vectorelektrocardiografie concentreert zich op de beweging en richting van de hartas van de R- en T-top. Hiervoor worden x-, y- en z-elektrodes gebruikt. Met de komst van meer geavanceerde methodes om naar het hart te kijken (met name echocardiografie) is vectorelektrocardiografie uit de gratie geraakt.
==Naamgeving en kleurcodering van ecg-elektrodes==
Helaas zijn er twee gangbare coderingen voor de ecg-elektrodes: die van de AHA (''American Heart Association'') en die van de IEC (''International Electrotechnical Commission''). Hier een overzicht:


Veel voorkomende verwisselingen zijn, omkering van:
{| class="wikitable" cellpadding="7"
*rechter en linker arm electroden;
||
**omkering van afleiding II en III
| colspan="2" | AHA (''American Heart Association'')
**omkering van de afleingen aVR en aVL
| colspan="2" | IEC (''International Electrotechnical Commission'')
*linker arm en linker been:
|-
**omkering van afleiding I en II
!| Location
**omkering van afleiding aVF en aVF
!| Inscription
**inversie van sfleiding III
!| Colour
*rechter arm en linker been:
!| Inscription
**inversie va afleiding I, II en III
!| Colour
**omkering van afleidingen aVR en aVF
|-
|-
| | Right Arm
!| RA
| | White
!|R
| | Red
|-
| | Left Arm
!|LA
| | Black
!|L
| | Yellow
|-
| | Right Leg
!|RL
| | Green
!|N
| | Black
|-
| | Left Leg
!|LL
| | Red
!|F
| | Green
|-
| | Chest
!|V1
| | Brown/Red
!|C1
| | White/Red
|-
| | Chest
!|V2
| | Brown/Yellow
!|C2
| | White/Yellow
|-
| | Chest
!|V3
| | Brown/Green
!|C3
| | White/Green
|-
| | Chest
!|V4
| | Brown/Blue
!|C4
| | White/Brown
|-
| | Chest
!|V5
| | Brown/Orange
!|C5
| | White/Black
|-
| | Chest
!|V6
| | Brown/Purple
!|C6
| | White/Violet
|}


Men kan draadverwisseling en [[wikipedia:Dextrocardia|dextrocardie]] van elkaar onderscheiden door eveneens naar de precordiale afleidingen te kijken. Dextrocardia toont R-golf inversie i.t.t. omkering van de electroden.
==Referenties==
<biblio>
#Dubois Du Bois-Reymond, E. ''Untersuchungen uber thierische Elektricitat''. Reimer, Berlin: 1848.
#Hoffa Hoffa M, Ludwig C. 1850. ''Einige neue versuche uber herzbewegung''. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144
#Waller Waller AD. ''A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat.'' J Physiol (London) 1887;8:229-234
#Einthoven Einthoven W. ''Le telecardiogramme''. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164
#Einthoven2 Einthoven W. ''Über die Form des menschlichen Electrocardiogramms''. Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123
#Marey Marey EJ. ''Des variations electriques des muscles et du couer en particulier etudies au moyen de l'electrometre de M Lippman.'' Compres Rendus Hebdomadaires des Seances de l'Acadamie des sciences 1876;82:975-977 
#Marquez pmid=12177632
#Drew pmid=10688301
#Klootwijk pmid=9183584
#Rauta pmid=9533374
#Rauta2 pmid=12539097
#Loca pmid=16387044
#Batchvarov pmid=17932025
#Colaco pmid=11265728
#Macfarlane P.W. Macfarlane, R. Colaco, K. Stevens, P. Reay, C. Beckett, and T. Aitchison. ''Precordial electrode placement in women''. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?term=PMC2499893&db=pmc Neth Heart J. 2003 March; 11(3): 118–122.]
#consensus [http://www.scst.org.uk/docs/Consensus%20guidelines%20for%20recording%20a%2012%20lead%20ECG%201106.pdf Consensus document over het correct vervaardigen van een ECG] van de ''The Society for Cardiological Science and Technology''
</biblio>
[[en:Basics]]
Drj
bureaucraten, beheerders
5.024

bewerkingen

Overgenomen van "https://nl.ecgpedia.org/wiki/Speciaal:MobielVerschillen/3499...10379"