Ritmestoornissen: verschil tussen versies

Uit ECGpedia
Naar navigatie springen Naar zoeken springen
 
(335 tussenliggende versies door 9 gebruikers niet weergegeven)
Regel 1: Regel 1:
--[[Gebruiker:Drj|JonasdeJong]] 9 feb 2006 21:45 (CET)'''deze pagina bevat nog fouten'''
+
{{auteurs|
 +
|mainauthor= [[user:Drj|J.S.S.G. de Jong]]
 +
|coauthor=
 +
|moderator= [[user:Drj|J.S.S.G. de Jong]]
 +
|supervisor=
 +
}}
 +
[[Image:atrial_ventricular.png|thumb|Ritmestoornissen kunnen op verschillende manieren ingedeeld worden. Een belangrijk onderscheid is of de ritmestoornis supraventriculair (atriaal of nodaal) of ventriculair is.]]
 +
[[Image:Rhythm_premature.png|thumb| Een [[boezemextrasystole]], een voorbeeld van een [[ectopische slagen|ectopische slag]]. Het basisritme is hier [[sinusritme]]]]
 +
[[Afbeelding:Rhythm_ventricular_premature.png|thumb|Een [[ventrikelextrasystole]], een voorbeeld van een [[ectopische slagen|ectopische slag]]]]
 +
Ritmestoornissen zijn één van de grootste uitdagingen in de beoordeling van het ecg. Het belang van het herkennen van ritmestoornissen is groot, want klinisch kan de ernst van ritmestoornissen variëren van onschuldig tot acuut levensbedreigend.
  
Het ECG is een betrouwbare manier om onregelmatigheden (aritmieën) in de hartslag te herkennen. Letterlijk betekent aritmie zonder ritme. Doorgaans wordt aritmie gebruikt om een abnormaal hartritme of onderbreking aan te geven. Bij beoordeling van het ECG is het van belang dat de lengte van het PQ-interval en de breedte van het QRS-complex altijd worden gemeten.
+
Bij de diagnostiek van ritmestoornissen is het belangrijk systematisch te werk te gaan.  
  
=Normaal sinusritme=
+
De eerste vraag is: '''is er slechts sprake van 'extra' slagen of is er echt een ander basisritme?'''
Het normale sinusritme (60-100) wordt veroorzaakt door de zelfontlading van de pacemakercellen in de sinusknoop. Vervolgens depolariseren de atria (P top). Daarna volgt een 0.14 seconde vertraging in de AV-knoop, waarna de ventrikels contraheren (QRS complex). Dit gebeurt door voortgeleiding via de bundel van HIS en vervolgens via de linker en rechter bundeltak.
+
*Extra slagen worden behandeld in het hoofdstuk [[ectopische slagen]]
Hartspierweefsel heeft niet de zelfde eigenschappen als pacemakercellen. Zo geleidt dit weefsel elektrische ladingen veel trager. Zoals eerder vermeldt, bevinden zich overal in het hart  ectopische pacemakers. Deze kunnen een of meer prikkels achter elkaar afgeven, wat een depolarisatie in dat gebied veroorzaakt. Ook kunnen deze ectopische foci (plaatsen) elektrische impulsen afgeven als deze niet nodig zijn. Dit is met name het geval bij hartziekten. 
 
  
[[Afbeelding:nsr.gif]]
+
Als het basisritme veranderd is, volgen de vragen:
 +
*Is het te '''snel''' (> 100/min., tachycardie) óf
 +
*Is het te '''traag''' (< 60/min., bradycardie) en
  
=Ritmestoornissen=
+
*Is het '''regelmatig''', óf
 +
*'''Onregelmatig?''' (dan is er vaak sprake van [[boezemfibrilleren]])
  
Deze kunnen worden onderverdeeld in een aantal groepen:
+
Bij een '''bradycardie''' volgt de vraag:
+
*Is het '''QRS-complex smal''' (< 0,12 sec.)?
1 Ectopische complexen
+
**Zijn er '''[[p-top|P-top]]pen''', die alle gevolgd worden? Dan is er sprake van een [[sinusbradycardie]]
 +
**Worden ze '''niet''' alle gevolgd? Dan is er sprake van een '''pathologische [[AV geleiding|AV-geleiding]]'''
 +
*Is het '''QRS-complex breed''' (> 0,12 sec.)?
 +
**Zijn er '''[[p-top|P-top]]pen''', die alle gevolgd worden? Dan is er sprake van een [[sinusbradycardie]] met een [[Ventriculaire geleiding|intraventriculaire geleidingsstoornis]].
 +
**Is er [[AV-dissociatie]]? Dan is het waarschijnlijk een [[idioventriculair ritme]]
  
2 Tachy-aritmieën (snelle ritmestoornissen)
+
Bij een '''tachycardie''' volgen de vragen:
 +
*Is het '''QRS-complex smal''' (< 0,12 sec.)?
 +
**Dan is er sprake van een [[supraventriculaire ritmestoornissen|supraventriculaire tachycardie]]
 +
*Is het '''QRS-complex breed''' (> 0,12 sec.)?
 +
**Volg dan het schema [[Breedcomplextachycardi%C3%ABn|differentiaaldiagnostiek van een breed-complextachycardie]]
  
3 Brady-aritmieën; impuls en geleidingsstoornissen (trage ritmestoornissen)
+
==Lees ook==
 +
*[[Mechanismen van ritmestoornissen]]
 +
*[[Supraventriculaire ritmestoornissen]]
 +
*[[Nodale ritmestoornissen]]
 +
*[[Ventriculaire ritmestoornissen]]
 +
*[[Congenitale ritmestoornissen]]
 +
*[[Ectopische slagen]]
  
==Re-entry==
 
Veel ritmestoornissen ontstaan door re-entry (cirkelbeweging). Re-entry kan ontstaan als een ziek stuk hart, bijvoorbeeld door een hartinfarct, vertraagd geleid. Om een cirkelbeweging te krijgen zijn in principe twee hartslagen nodig:
 
#Het electrische signaal splitst zich in twee wegen. Het deel dat via het gezonde hartweefsel gaat, geleid normaal. Het deel dat door het zieke hartweefsel gaat, geleid vertraagd. Het normaal geleide signaal treft ook de 'achterkant' van het trage pad. Het trage pad wordt van twee kanten ge-exiteerd en het signaal dooft uit.
 
#Als nu snel (bijvoorbeeld een vroege extrasystole) een nieuw signaal komt, is het normale hartweefsel daar al klaar voor (gerepolariseerd), het trage pad is echter nog refractair: het kan niet ge-exiteerd worden. Tegen de tijd dat het normaal geleide signaal weer de achterkant van het trage pad tegenkomt, is dit wel weer klaar voor de volgende slag en zo wordt het trage pad 'in zijn staart' ge-exiteerd. Het signaal gaat door het trage pad en komt uiteindelijk weer gezond weefsel tegen dat zit te wachten op de volgende slag. Dit wordt ge-exiteerd en zo ontstaat een cirkel als een slang die in zijn staart bijt. Deze snelle pulsgenerator kan leiden toch bijvoorbeeld een ventrikeltachycardie.
 
  
Er moet dus aan een bepaald aantal voorwaarden voldaan worden alvorens re-entry kan ontstaan:
+
==References==
 
+
<biblio>
#Het circuit moet uit twee wegen bestaan die met elkaar in verbinding staan
+
#ESCnarrowQRS pmid=14563598
#In een van deze wegen moet een unidirectioneel block bestaan; dit betekent dat de electrische prikkel in een bepaalde richting niet, maar in tegenovergestelde richting wel kan lopen.
+
#Brugada pmid=2022022
#Het omliggende weefsel moet weer prikkelbaar zijn door de electriche prikkel; de refractaire periode moet dus voorbij zijn, anders dooft de prikkel namelijk uit.
+
</biblio>
 
 
[[afbeelding:Re-entry_afbeelding.gif]]
 
 
 
Op het model hierboven zie je op de onderste afbeelding het re-entry model. Als een enkele Purkinje vezel twee bundels (1&2) vormt, zal de actiepotentiaal (ap) zich verdelen en lopen over beide bundels naar beneden (bovenste afbeelding). Als deze bundels bij elkaar komen in bundel 3, zullen de actiepotentialen elkaar uitschakelen. Een electrode (*) in bundel 3 registreert dan een enkele normale ap.
 
 
 
Als bundel 2 (onderste afbeelding), bijvoorbeeld, een unidirectioneel block (electrische impuls loopt retrograad maar niet orthograad) heeft. Dan zal de ap via bundeltak 1 via bundeltak 3 weer via bundeltak 2 (blauwe lijn) omhoog lopen. Binnen het block(grijze gebied), is de conductiesnelheid gerduceerd vanwege de depolarisatie. Als de ap het block weer verlaat zal deze, mits het gebied aldaar weer exciteerbaar is, via bundeltak 1 weer naar beneden lopen (re-entry!). Als de ap het block verlaat en daar niet exciteerbaar weefsel aantreft (effectieve refractaire periode), zal deze ap uitdoven.
 
 
 
==Ectopische complexen==
 
 
 
In het hart bevinden zich naast de SA-knoop, gebieden met automaticiteit. Deze worden '''ectopische foci''' genoemd. Deze gebieden kunnen zich bevinden in zowel de atria (60-80), AV-knoop (40-60) en in de ventrikels (20-40). Wanneer de op dat moment dominante pacemaker (normaal de SA-knoop) langzamer vuurt dan normaal dan zal de automaciteit door een sneller vurend ectopische foci worden overgenomen.
 
 
 
===Wandering Pacemaker===
 
 
 
Wanneer de pacemaker dominantie gedeeld wordt door meerdere pacemakers, ontstaan P-golven met verschillende configuraties. Het normale ritme verschuift met elke slag van de ene pacemaker naar de andere (vaak is dit tussen de SA-knoop en de AV-knoop).
 
 
 
'''NB''' Bij toenemende hartfrequentie (>100), gaat de Wandering pacemaker over in ''Multifocaal Atriale Tachycardie''. Deze aandoening wordt mn gezien bij patiënten met COPD.
 
 
 
===Premature complexen (extrasystolen)===
 
 
 
Dit zijn complexen die eerder vallen dan men zou verwachten. Zij worden veroorzaakt door ectopisch weefsel dat te vroeg vuurt.
 
 
 
===Atrial premature complexen/boezemextrasystole===
 
Ontstaat in ectopisch focus (het signaal komt dus vanuit een ander gebied in de boezems) en geeft een P-top af die te vroeg verschijnt. 
 
De prikkel die wordt afgegeven ontstaat niet in de SA-knoop. Hierdoor wijkt de vorm van de P-top meestal af (het is niet ongewoon dat de P-top verdwijnt in de T-top). De prikkel activeert de boezems echter wel op een soortgelijke manier m.a.g. een normale voortgeleiding door de AV-knoop.
 
Oorzaken: ischemie, overvulling. Kenmerken: compensatoire pauze, smal complex (behalve bij pre-existent bundeltakblok)
 
 
 
[[Afbeelding:pac.gif]]
 
 
 
===AV-nodale complexen===
 
Ontstaan in de AV-knoop. Deze vuurt voordat de SA-knoop aan een nieuwe cyclus begint. Het ECG toont dan een normale QRS-complex. Deze ontstaat echter te vroeg en wordt niet vooraf gegaan aan een P-top.
 
 
 
===Premature ventriculaire complexen (PVC) / Venticulair extrasystole (VES)===
 
Een extra slag met zijn oorsprong in de ventrikels. PVC's worden niet/nauwelijks via het bundeltakgeleidingssysteem voortgeleid. Dit veroorzaakt een trage geleiding (verbreed QRS-complex). Na een PVC volgt een lange compensatoire pauze.
 
Oorzaken o.a.: ischemie, hypoxie, oud litteken, idiopathisch. 50% van gezonde mannen heeft sporadisch PVC's.
 
Aan de vorm is de oorsprong te herleiden. Een LBTB-vorm komt vaak vanuit het rechter ventrikel. Een VES met RBTB patroon komt vanuit de linker ventrikel. De QRS duur is > 0.12 seconde.
 
 
 
[[Afbeelding:pvc.gif]]
 
 
 
===Bigemini===
 
Na elke sinusslag een ventrikel-extrasystole.
 
 
 
[[Afbeelding:bigem.gif]]
 
 
 
===Trigemini===
 
Na elke sinusslag 2 ventrikelextrasystolen. (3xVES in een non-sustained ventrikeltachycardie, dus quadrimenie bestaat niet).
 
 
 
===Uniform PVC===
 
Uit één focus ontstaan meerdere PVC's
 
 
 
===Multiforme PVC===
 
Ontstaan uit verschillinde foci. Dit is meestal een uiting van een hartziekte.
 
 
 
PVC's ontstaan meestal na de T-top. Valt een PVC gelijktijdig met deze top dan kan dit leiden tot een serie (run) PVC's en zelfs kamertachycardi (> 3 PVC)
 
 
 
==Escape-complexen==
 
 
 
Ontstaan als de normale pacemaker er plotseling een of meerdere cycli mee ophoudt. Het gevolg is het vuren van ectopisch foci (onder normale omstandigheden electrisch stil). Op het ECG is dit zichtbaar als een rechte lijn zonder P-toppen.
 
 
 
===Atrial escape===
 
 
 
Hierbij ontstaat een prikkel uit ectopisch weefsel in de boezems. De geleiding via de AV-knoop veloop verder normaal.
 
 
 
===AV-nodale escape===
 
 
 
Ontstaat in de AV-knoop en stimuleert de ventikels via het normale geleidingssysteem. Na de pauze onstaat hierdoor een normaal QRS-complex (vorm en breedte). Retrogarde depolarisatie van de atria is op het ECG is zichtbaar als negatieve P-toppen.
 
 
 
===Ventriculair escape===
 
 
 
Deze vinden hun oorsprong in ectopisch kamerfocus. Het respons is een breed en abnormaal complex. Op het ECG zichtbaar als een PVC maar met een pauze in het ritme.
 
 
 
=Tachy-aritmiën=
 
Tachy-aritmiën kunnen ingedeeld worden naar oorsprong van de ritmestoornis, breedte van het QRS complex, en frequentie. Met alleen de breedte van het QRS (breder of smaller dan 0.12 sec) en de frequentie is al een grove indeling te maken.
 
 
 
{| border="1" cellpadding="1" cellspacing="0" bordercolor="blue" style="font-size:75%;" class="plainlinks" class="wikitable"
 
|- style="text-align:center;background-color:#6EB4EB;"
 
|+'''Overzicht van ritmestoornissen'''
 
|-
 
!
 
!regelmaat
 
!atriale frequentie
 
!ventrikel frequentie
 
!oorsprong
 
!p-top
 
!effect van adenosine
 
|-
 
| colspan="8" style="text-align:left;background-color:#cfefcf;" | '''Smal complex (QRS<0.12)'''
 
|-
 
! [[#sinustachycardie|sinustachycardie]]
 
| regulair
 
| < 210 /min
 
| idem
 
| sinusknoop
 
| voor ieder QRS complex
 
| tijdelijk av-blok
 
|-
 
! [[#atriumfibrilleren|atriumfibrilleren]]
 
| irregulair
 
| > 350 /min
 
| meestal < 200 /min
 
| atria
 
| afwezig
 
| vertraagd
 
|-
 
! [[#atriumflutter|atriumflutter]]
 
| regulair (soms wisselend blok)
 
| 250-320 /min
 
| typisch 150/min (2:1 blok)
 
| atria
 
| negatieve zaagtand in afleiding II
 
| tijdelijke verminderde geleiding (bv 4:1)
 
|-
 
! [[#AVNRT|AVNRT]]
 
| regulair
 
| 180-220 / min
 
| idem
 
| AV-knoop
 
| in QRS complex
 
| stopt
 
|-
 
! [[#Atriale tachycardie|Atriale tachycardie]]
 
| regulair
 
| 120-250 /min
 
| 1:1 / 2:1
 
| atria
 
| vóór QRS, p top anders dan sinus-p
 
| tijdelijk AV-blok
 
|-
 
| AVRT - orthodroom
 
| regulair
 
| | idem
 
| cirkel: av-knoop - ventrikels - bypass - atria
 
| RP < PR
 
| stopt
 
|-
 
| AV junctional tachycardia || regulair || 100-150 /min || idem || AV knoop || RP < PR || vertraagd
 
|-
 
| colspan="8" style="text-align:left;background-color:#cfefcf;" | '''Breed complex (QRS>0.12)'''
 
|-
 
| ventrikeltachycardie
 
|-
 
| Torsade de pointes
 
|-
 
| AFIB met geleidingsvertraging
 
|-
 
| AFIB
 
|-
 
| AVRT - antidroom ||
 
|}
 
 
 
==Sinustachycardie==
 
Bij sinustachycardie is de hartslag snel (>100/min). Het gaat hierbij om een tijdelijke aanval die geleidelijke ontstaat als beëindigd wordt. Oorzaken: activiteit / inspanning, stress, ondervulling, koorts/sepsis, cardiomyopathie en / of ischemie met slechte pompfunctie, medicatie. Duurt de aanval voort dan moet men denken aan oorzaken als hyperthyreodie, medicatie en bloedarmoede.
 
 
 
[[Afbeelding:stachy.gif]]
 
 
 
==Paroxymale tachycardie==
 
 
 
Dit is een plotseling optreden van een snelle hartslag. Meestal vanuit een ectopisch pacemaker. Frequenties varieren van 100-250/min.
 
 
 
===PAT===
 
(paroxymale atrium tachycardie); vuren ectopisch boezempacemaker, 130-250/min, veranderde P-top welk niet altijd gevolgd wordt door een QRS-complex, normale geleiding via AV-knoop (normale QRS-complexen). Zijn er meerder P-toppen aanwezig dan duidt dit op een AV-blok, mogelijk a.g.v. een digitalis intoxicatie.
 
 
 
===Paroxsymale AV nodale tachycardie===
 
100-250/min, veroorzaakt door re-entry (zie eerder)
 
 
 
PAT en AV-nodale tachycardieën ontstaan boven de ventrikels en worden daarom supraventriculaire tachycaridieën genoemd.
 
 
 
===Paroxsymale Ventriculaire tachycardie===
 
100-250/min, veroorzaakt door ectopisch pacemaker of re-entry (zie later). Korte perioden van ventrikel tachycardieën zien er op het ECG uit als een run van PVC's (alhoewel de boezems onveranderd worden geactiveerd door de SA-knoop worden er vaak geen P-toppen gezien). Af en toe kunnen er boezemimpulsen van bovenaf doorbreken waardoor er een normaal uitziend complex kan ontstaan.
 
 
 
[[Afbeelding:vtach.gif]]
 
 
 
==Smal complex tachycardiën==
 
 
 
===Atriumflutter===
 
 
 
Georganiseerde depolarisatie van de atria in de vorm van een cirkel. Ontstaat a.g.v. re-entry. De atria contraheren rond de 300 / min. Op het ECG zichtbaar als een snelle opeenvolging van P-toppen (zaagtand). Dit signaal wordt 1:1, 2:1, 3:1 of 4:1 voorgeleid naar de ventrikels, resulterend in een hartfrequentie van 300 (zeldzaam), 150, 100 of 75/min.  Vaak is er sprake van een wisselend blok van de AV knoop en daardoor bijvoorbeeld dan weer een 2:1, of 3:1 geleiding. Met name in afleiding II is een constante electrische activiteit te zien: het ECG is op geen enkel moment vlak. Oorzaken en risico's: identiek aan boezemfibrilleren.
 
 
 
[[Afbeelding:aflutr2.gif]]
 
 
 
===Atriumfibrilleren===
 
 
 
Chaotische depolarisatie van de atria met meerdere bronnen. De atria staan mechanisch stil door een overschot aan electrische depolarisaties tot wel 400 / minuut. Af en toe laat de AV knoop een signaal door. Hierdoor ontstaat een irregulaire opeenvolging van QRS complexen. Kenmerkend op het ECG zijn de snelle onregelmatigheden van de basislijn zonder P-toppen. De pompkracht van het hart is 10-20% verminderd hierdoor . De ventrikels nemen namelijk het grootste deel van de pompkracht voor hun rekening. Oorzaken: leeftijd, ischemie, hyperthyreoidie.
 
Risico: trombo-emboliën.
 
 
 
[[Afbeelding:afib2.gif]]
 
 
 
[[Afbeelding:afib3.gif]]
 
 
 
===AVNRT===
 
AV Nodulaire Re-entry Tachycardie (AVNRT)
 
 
 
Een AVNRT is een snelle ritmestoornis van rond de 200/min. Deze heeft zijn oorsprong in de AV knoop, die normaal het electrische signaal uit de boezems vertraagd doorgeeft aan de kamers. Voorwaarde voor het ontstaan van een AVNRT is dat er in deze verbinding 2 'paden' ontstaan: een langzaam pad en een snel pad. ...
 
 
 
===AtrioVentriculaire Re-entry Tachycardie AVRT===
 
 
 
Deze tachycardieën zijn soortgelijk aan AVNRT's. Het verschil is echter dat het er bij de AVRT's om een extra geelidingspad gaat en niet om apart langzaam en snel geleidenden paden. De meest bekende is de bundel van Kent. Bij AVRT's kan er zowel een abnormaal retrogarde (van ventrikel nar atrium) als anterogarde (van atrium naar ventrikel) geleiding plaatsvinden. Er kunnen zich dat 2 situaties voordoen
 
 
 
1) '''Ventricular Preexcitation Syndrome'''
 
 
 
Hierbij kunnen atriale impulsen zowel via de AV-knoop als via de extra geleidingspad in anterogarde naar de ventrikels worden voortgeleid. Doordat de geleiding via het extra pad snelle verloop zullen de ventrikels eerder worden gestimuleerd. Hierop volgt meestal
 
 
 
- '''''Orthodromic Atrioventriculair Re-entry Tachcardie''''' (retrogarde geleiding via het abnormaal pad) Doordat de ventrikel met elke cyclus normaal worden gedepolariseerd treden er allen retrogarde P-toppen op.
 
 
 
- '''''Antidromic Atrioventriculair Re-entry Tachcardie'''''(  anterogarde geleiding via het abnormaal pad). Het ECG toont verbreede QRS-complexen en retrogarde P-toppen.
 
 
2) '''Concealed Bypass Tract'''
 
 
 
In 25% vertonen de extra geleidingspaden alleen retrogarde geleiding. Hierbij worden de ventrikels normaal gedepolariseerd en blijven de paden onopgemerkt (concealed).
 
 
 
==Breed complex tachycardiën==
 
===Ventrikeltachycardie===
 
 
 
Opeenvolging van 3 of meer PVC's. Het hartritme bedraagt 150-250 per/min. Het ritme is vaak regulair. Ventriculaire Tachycardie kan zowel intermittent als aanhoudend zijn. De QRS-complexen zijn breed en afwijkend van vorm.
 
 
 
===Ventrikelflutter===
 
 
 
Meestal veroorzaakt door re-enrty met een frequentie van 200-300/min. Het ECG patroon representeert een typisch sinusgolf-patroon. Kamerflutter werkt de efficiënte pompfunctie van het hart tegen. Er is praktisch geen kamervulling. Ook de kransslagaderen geen bloed evenals de hartspier zelf. Zonder behandeling leidt dit tot de dood.
 
 
 
===Ventrikelfibbrileren===
 
 
 
Chaotische depolarisatie van de ventrikels. Mechanisch een hartstilstand. Alleen te behandelen met electrische cardioversie. Indien patient bij bewustzijn is, is het meestal een technische fout of electrische stoornis (bijvoorbeeld tandenpoetsende patient). Op het ECG te herkennen aan de totale onregelmatigheid. Er is geen vast patroon.
 
 
 
[[Afbeelding:vfib.gif]]
 
 
 
===Torsade de pointes===
 
 
 
250-350 slagen/min. Hierbij is er sprake van 3 of meer QRS-complexen met verschillende polaritieten. Het patroon kan unifocaal of multifocaal zijn. Wordt veroorzaakt door laag kalium gehalte, Kaliumkanaal blokkers of congenitale afwijkingen. Deze veroorzaken allen een verlengd QT-interval.
 
 
 
=Brady-aritmieën, impuls en geleidingsstoornissen=
 
 
 
Geleidingsstoornissen kunnen zowel op niveau van de SA-knoop, AV-knoop als het bundeltaksysteem optreden.
 
 
 
==Sinusbradycardie==
 
Tijdens een sinusbradycardie is de sinusknoopontlading traag (<60/min) onder invloed van o.a. medicatie (beta-blokkers), zuurstofgebrek (onderwandinfarct) of hypothermie (onderkoeling). Ook bij een (zeer) sportief persoon kan een sinusbradycardie optreden.
 
 
 
[[Afbeelding:sbrady.gif]]
 
 
 
==Asystolie (Sinusarrest)==
 
 
 
Sinus arrest treedt op wanneer de pacemaker in de SA-knoop geen prikkels meer afgeeft. Er is geen electrische activiteit aanwezig. Vaak neemt een ectopische pacemaker de functie over. Het nieuwe hartritme wordt dan ook door deze pacemaker bepaald. 
 
 
 
[[Afbeelding:asystolie.gif]]
 
 
 
==SA-blok==
 
 
 
Bij een sino-atriaal blok (SA-blok) valt ten minste een hartcyclus uit. Het oude ritme wordt na de pauze hervat.
 
 
 
==Sick Sinus Syndrome==
 
 
 
Bij dit syndroom bestaat er een dysfunctie van de intrinsieke SA-knoop. Hieronder worden een reeks van ritme- en geleidingstoornissen samengevat.
 
 
 
* Abnormaal traag of langzame sinusritme
 
 
 
* Sinusarrest
 
 
 
* SA-blok
 
 
 
*Brady-tachycardie syndroom; Gekenmerkt door perioden van sinusbradycardie, sinusarrest of SA-blok afgewisseld met perioden van boezem -fibrilleren, - flutter of -tachycardie.
 
 
 
'''NB''' Jonge gezonde individuen (vb athleten), met in rust vaak parasympatische hyperactiviteit, kunnen overtuigende tekenen van SSS vertonen --> ''Pseudo SSS'')
 
 
 
==AV-blok==
 
 
 
Deze blok veroorzaakt een vertraging of blok in de AV-knoop. De pauze voor het prikkelen van de kamers wordt langer dan normaal (verlengde PQ-tijd) evt. met uitval van het QRS-complex.
 
 
===1e graads AV blok===
 
 
 
PQ interval >0.2sec
 
 
 
[[Afbeelding:1deg.gif]]
 
 
 
===2e graads AV blok===
 
 
 
Slechts voortgeleiding van 2 of meer boezemprikkels. Op het ECG zijn dan 2 of meer P-toppen voor elk QRS-complex. 2e graads AV-blokken worden onderverdeeld in 2 typen;
 
 
 
====type I (Wenckenbach)====
 
 
 
PQ-interval wordt bij elke slag verlengt (door vertraging in AV-knoop) tot deze tenslotte niet meer door een QRS-complex wordt gevolgd. (''Vindt zijn oorsprong in de AV-knoop'')
 
 
 
[[Afbeelding:2typ1b.gif]]
 
 
 
====type II (Mobitz)====
 
 
 
Uitval van het QRS-complex zonder verlenging van het PQ-interval. Een mObitz blok is vaak een voorbode van ernstige geleidingstoornissen , zoals bijv. een totale AV-blok. (''Vindt zijn oorsprong in de Purkinje vezels'')
 
 
 
[[Afbeelding:2typ2b.gif]]
 
 
 
===3e graads AV blok===
 
 
 
Deze blok treedt op als er geen enkele boezemprikkel door de AV-knoop wordt voortgeleid. Als het QRS-complex er normaal uitziet noemen we deze ritme ''nodaal'' met een ritme van 60/min
 
 
 
[[Afbeelding:3deg.gif]]
 
 
 
Ziet de QRS-complexen er raar (verbreed) uit dan noemt men dit een ''Idioventriculair ritme''. Een traag hartritme (30-40.min) met zijn oorsprong in de ventrikels. Als alle andere foci zijn uitgevallen is dit het laatste focus dat overblift voordat het hart stil staat. Onderscheidt zich van een ventriculaire tachycardie omdat er ectopisce focus is dat vuurt en niet depolarisatiecirkel.
 
 
 
[[Afbeelding:vescap.gif]]
 
 
 
Bij een derde graads blok kan de kamerfrequentie zo traag zijn, dat de bloeddoorstroming van de hersenen afneemt. Bewustzijnsverlies is dan vaak het gevolg. Dit noemt men een Adam Stokes aanval.
 
 
 
 
 
 
 
==Wolff-Parkinson White (WPW-symdroom)==
 
 
 
Bij sommige mensen is een extra verbinding van geleidingsweefsel aanwezig, de '''bundel van Kent'''.
 
Deze veroorzaakt een pre-excitatie van de kamers. Op het ECG uit dit zich in een ''deltagolf''.
 
Hierdoor ontstaat een schijnbaar verkort PR-interval(< 0.12 sec) en verbreed QRS-complex (> 0.1 sec). Het WPW-syndroom veroorzaakt 2 soorten tachycardieën:
 
 
 
* Re-entry--> Na de kamerdepolarisatie kunnen de boezems zich onmiddelijk weer activeren door prikkeling via de extra bundel (Kent) in tegengestelde richting .
 
 
 
* Supraventiculaire tachycardie-->1:1 voortgeleiding (zonder vertraging) door de abnormale verbinding.
 
 
 
De abnormale verbinding kan benigne of maligene zijn;
 
 
 
'''benigne'''
 
*intermittend WPW-patroon
 
*plotseling verdwijnen van het preëxitatiepatroon tijdens het inspanningsonderzoek
 
*mogelijkheid tot blokkade preëxcitatie
 
 
 
'''maligne'''
 
*bij spontane aanval van boezemfibbrileren  bedraagt het interval tussen twee opeenvolgende QRS-complexen < 250ms
 
 
 
 
 
 
 
[[afbeelding:WPW_ecg.JPG]]
 
 
 
==Pacemakeritme==
 
Pacemakeritme. Pacemakerspikes. In het eerste voorbeeld worden de atria gepaced, zodat het QRS pas volgt nadat het signaal door de AV-knoop vertraagd is. In het tweede voorbeeld worden de ventrikels direct gepaced. Aangezien dit vrijwel altijd in de rechter ventrikel gebeurd heeft het QRS complex een LBTB patroon.
 
 
 
[[Afbeelding:paced.gif]]
 
 
 
[[Afbeelding:paced2.gif]]
 

Huidige versie van 10 jul 2017 om 08:17

Auteur J.S.S.G. de Jong
Co-Auteur
Moderator J.S.S.G. de Jong
Supervisor
Lees meer over auteurschap op ECGpedia
Ritmestoornissen kunnen op verschillende manieren ingedeeld worden. Een belangrijk onderscheid is of de ritmestoornis supraventriculair (atriaal of nodaal) of ventriculair is.
Een boezemextrasystole, een voorbeeld van een ectopische slag. Het basisritme is hier sinusritme
Een ventrikelextrasystole, een voorbeeld van een ectopische slag

Ritmestoornissen zijn één van de grootste uitdagingen in de beoordeling van het ecg. Het belang van het herkennen van ritmestoornissen is groot, want klinisch kan de ernst van ritmestoornissen variëren van onschuldig tot acuut levensbedreigend.

Bij de diagnostiek van ritmestoornissen is het belangrijk systematisch te werk te gaan.

De eerste vraag is: is er slechts sprake van 'extra' slagen of is er echt een ander basisritme?

Als het basisritme veranderd is, volgen de vragen:

  • Is het te snel (> 100/min., tachycardie) óf
  • Is het te traag (< 60/min., bradycardie) en

Bij een bradycardie volgt de vraag:

Bij een tachycardie volgen de vragen:

Lees ook


References

  1. Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins H, Camm AJ, Campbell WB, Haines DE, Kuck KH, Lerman BB, Miller DD, Shaeffer CW, Stevenson WG, Tomaselli GF, Antman EM, Smith SC Jr, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK, Russell RO Jr, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Burgos EF, Cowie M, Deckers JW, Garcia MA, Klein WW, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Morais JC, Oto A, Smiseth O, Trappe HJ, and European Society of Cardiology Committee, NASPE-Heart Rhythm Society.. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary. a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2003 Oct 15;42(8):1493-531. DOI:10.1016/j.jacc.2003.08.013 | PubMed ID:14563598
  2. Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, and Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991 May;83(5):1649-59. DOI:10.1161/01.cir.83.5.1649 | PubMed ID:2022022

Alle samenvattingen van Medline: PubMed