Ritmestoornissen: verschil tussen versies

Uit ECGpedia
Naar navigatie springen Naar zoeken springen
Geen bewerkingssamenvatting
Geen bewerkingssamenvatting
 
(18 tussenliggende versies door 4 gebruikers niet weergegeven)
Regel 1: Regel 1:
{{auteurs|
{{auteurs|
|mainauthor= [[user:Drj|J.S.S.G. de Jong]]
|mainauthor= [[user:Drj|J.S.S.G. de Jong]]
|advisor=
|coauthor=
|coauthor=
|moderator= [[user:Drj|J.S.S.G. de Jong]]
|moderator= [[user:Drj|J.S.S.G. de Jong]]
|editor=  
|supervisor=  
}}
}}
Het ECG is een betrouwbare manier om onregelmatigheden (aritmieën) in de hartslag te herkennen. Letterlijk betekent aritmie ''zonder ritme''. Doorgaans wordt aritmie gebruikt om een abnormaal hartritme of onderbreking aan te geven.  
[[Image:atrial_ventricular.png|thumb|Ritmestoornissen kunnen op verschillende manieren ingedeeld worden. Een belangrijk onderscheid is of de ritmestoornis supraventriculair (atriaal of nodaal) of ventriculair is.]]
Aritmiën zijn hier ingedeeld in snelle (tachycardiën) en langzame ritmestoornissen (bradycardiën).
[[Image:Rhythm_premature.png|thumb| Een [[boezemextrasystole]], een voorbeeld van een [[ectopische slagen|ectopische slag]]. Het basisritme is hier [[sinusritme]]]]
[[Afbeelding:Rhythm_ventricular_premature.png|thumb|Een [[ventrikelextrasystole]], een voorbeeld van een [[ectopische slagen|ectopische slag]]]]
Ritmestoornissen zijn één van de grootste uitdagingen in de beoordeling van het ecg. Het belang van het herkennen van ritmestoornissen is groot, want klinisch kan de ernst van ritmestoornissen variëren van onschuldig tot acuut levensbedreigend.  


zie ook:
Bij de diagnostiek van ritmestoornissen is het belangrijk systematisch te werk te gaan.
*[[Mechanismen van ritmestoornissen]]


=Sinusritme=
De eerste vraag is: '''is er slechts sprake van 'extra' slagen of is er echt een ander basisritme?'''
{{Arrhythmias|
*Extra slagen worden behandeld in het hoofdstuk [[ectopische slagen]]
| naam = Normaal sinusrtime
| locatieafbeelding = [[Afbeelding:Nsr.png|250px]]
| atrial_frequency = 60-100 / min
| ventricular_frequency = idem
| origin = sinusknoop
| p_wave = positief in II, AVF
| adenosine = geen (evt. AV blok)
| example = [[Afbeelding:Normaal_ecg.jpg|250px]]
}}
Het normale sinusritme (60-100) wordt veroorzaakt door de zelfontlading van de pacemakercellen in de sinusknoop. Vervolgens depolariseren de atria (P top). Daarna volgt een 0.14 seconde vertraging in de AV-knoop, waarna de ventrikels contraheren (QRS complex). Dit gebeurt door voortgeleiding via de bundel van HIS en vervolgens via de linker en rechter bundeltak.
Hartspierweefsel heeft niet de zelfde eigenschappen als pacemakercellen. Zo geleidt dit weefsel elektrische ladingen veel trager. Zoals eerder vermeldt, bevinden zich overal in het hart  ectopische pacemakers. Deze kunnen een of meer prikkels achter elkaar afgeven, wat een depolarisatie in dat gebied veroorzaakt. Ook kunnen deze ectopische foci (plaatsen) elektrische impulsen afgeven als deze niet nodig zijn. Dit is met name het geval bij hartziekten. 
{{clr}}


=Principes van Ritmestoornissen=
Als het basisritme veranderd is, volgen de vragen:
==Verkeerde impulsvorming==
*Is het te '''snel''' (> 100/min., tachycardie) óf
Hierbij gaat er iets mis bij de impulsvorming. Dit kan met een verkeerde frequentie zijn, bijvoorbeeld bij een symptomatische [[#sinusbradycardie|sinusbradycardie]], maar meestal is het probleem dat het op de verkeerde plaats gebeurd, zoals bij een [[#Ectopische_pacemakers|ectopische pacemakers]], die een
*Is het te '''traag''' (< 60/min., bradycardie) en


===Abnormale automaticiteit===
*Is het '''regelmatig''', óf
In de sinusknoop bevinden zich spontaan vurende cellen, de pacemakercellen, dit is normale automaticiteit. Bij '''abnormale automaticiteit''' gaan andere hartcellen spontaan vuren. In principe zijn alle hartcellen hiertoe in staat. Dit gebeurt bijvoorbeeld als de sinusknoop uitvalt (bijvoorbeeld door ischemie) en andere atriale cellen deze taak overnemen. Er ontstaat dan een [[#Atriaal_ritme|atriaal ritme]].
*'''Onregelmatig?''' (dan is er vaak sprake van [[boezemfibrilleren]])
{{clr}}
===Triggered activity===
Bij '''triggered activity''' vuren cellen twee keer, terwijl ze maar één keer gestimuleerd zijn. Dit is meestal het gevolg van zogenaamde ''nadepolarisaties'' (early of delayed afterdepolarisations EAD's / DAD's) door electrische onstabiliteit in de hartcelmembraam. Een typisch voorbeeld hiervan is [[#Torsade_de_pointes|Torsade de pointes]].
{{clr}}
==Verkeerde impulsgeleiding==
===Geleidingsvertraging===
Hierdoor kan het hartritme te traag worden zoals bij een AV geleidingsstoornis met een [[#AV-blok|AV blok]]. Als binnen de ventrikels de geleiding te traag gaat, ontstaat er een breed QRS complex met een [[Geleidingsvertraging|linker of rechter bundeltakblok]].
Door '''re-entry''' kunnen ook snelle ritmestoornissen ontstaan door een lokaal geleidingsblok.


===Re-entry===
Bij een '''bradycardie''' volgt de vraag:
*Is het '''QRS-complex smal''' (< 0,12 sec.)?
**Zijn er '''[[p-top|P-top]]pen''', die alle gevolgd worden? Dan is er sprake van een [[sinusbradycardie]]
**Worden ze '''niet''' alle gevolgd? Dan is er sprake van een '''pathologische [[AV geleiding|AV-geleiding]]'''
*Is het '''QRS-complex breed''' (> 0,12 sec.)?
**Zijn er '''[[p-top|P-top]]pen''', die alle gevolgd worden? Dan is er sprake van een [[sinusbradycardie]] met een [[Ventriculaire geleiding|intraventriculaire geleidingsstoornis]].
**Is er [[AV-dissociatie]]? Dan is het waarschijnlijk een [[idioventriculair ritme]]


[[afbeelding:avnrt_pathways.png|thumb|'''Re-entry'''. Een voorwaarde voor re-entry is dat er een signaal via twee paden kan lopen (slow en fast), zie afbeelding A. Een typische AV nodale re-entry (B) ontstaat wanneer het snelle pad geblokkeerd is doordat het refractair is na bijvoorbeeld een boezemextrasystole. Tegen de tijd dat het signaal via het trage pad de staart van het snelle pad treft, is de refractaire periode voorbij en kan deze in omgekeerde richting (van onder naar boven in de afbeelding) gaan geleiden. Hierdoor ontstaat een cirkel die zichzelf in stand houdt: re-entry. Bij een atypische AV nodale re-entry tachycardie gaat het signaal via het snelle pad naar de ventrikels en via het trage pad naar de boezems (afbeelding C).]]
Bij een '''tachycardie''' volgen de vragen:
*Is het '''QRS-complex smal''' (< 0,12 sec.)?
Re-entry kan ontstaan als een electrisch signaal via verschillende paden geleid kan worden. Dit is bijvoorbeeld het geval als een ziek stuk hart, bijvoorbeeld door een hartinfarct, vertraagd geleid. Om een cirkelbeweging te krijgen zijn in principe twee hartslagen nodig:
**Dan is er sprake van een [[supraventriculaire ritmestoornissen|supraventriculaire tachycardie]]
#Het electrische signaal splitst zich in twee wegen. Het deel dat via het gezonde hartweefsel gaat, geleid normaal. Het deel dat door het zieke hartweefsel gaat, geleid vertraagd. Het normaal geleide signaal treft ook de 'achterkant' van het trage pad. Het trage pad wordt van twee kanten ge-exiteerd en het signaal dooft uit.
*Is het '''QRS-complex breed''' (> 0,12 sec.)?
#Als nu snel (bijvoorbeeld een vroege extrasystole) een nieuw signaal komt, is het trage hartweefsel daar al klaar voor (gerepolariseerd), het snelle pad is echter nog refractair: het kan niet ge-exiteerd worden (uni-drectioneel blok). Tegen de tijd dat het traag geleide signaal weer de achterkant van het snelle pad tegenkomt, is dit wel weer klaar voor de volgende slag en zo wordt het snelle pad 'in zijn staart' ge-exiteerd. Het signaal gaat door het snelle pad en komt uiteindelijk weer het trage pad tegen dat zit te wachten op de volgende slag. Dit wordt ge-exiteerd en zo ontstaat een cirkel als een slang die in zijn staart bijt. Deze snelle pulsgenerator kan leiden toch bijvoorbeeld een [[#ventrikeltachycardie|ventrikeltachycardie]], maar het meest voorkomende voorbeeld is [[#AVNRT|AV nodale re-entry tachycardie]].
**Volg dan het schema [[Breedcomplextachycardi%C3%ABn|differentiaaldiagnostiek van een breed-complextachycardie]]


{{clr}}
==Lees ook==
 
*[[Mechanismen van ritmestoornissen]]
=Ectopische complexen=
*[[Supraventriculaire ritmestoornissen]]
Naast de sinusknoop zijn er andere gebieden in het hart die de pacemakerfunctie kunnen overnemen, wanneer de normale prikkelvorming niet goed werkt of uitvalt. Deze gebieden worden '''potentiële of ectopische''' pacemakers genoemd. Pacemakeractiviteit kan uit de atria (60-80), AV-knoop (40-60) en uit de ventrikels (20-40) komen. Wanneer de op dat moment dominante pacemaker (normaal de SA-knoop) langzamer vuurt dan normaal dan zal de automaciteit door een sneller vurend ectopische foci worden overgenomen. Soms vuren hartcellen ook spontaan. Dat kan een extra hartslag veroorzaken, die 'tussendoor' of 'extra' komt. Afhankelijk van de oorsprong zijn het [[#Atrial premature complexen/boezemextrasystole|boezemextrasystoles]] of [[#Premature ventriculaire complexen (PVC) / Venticulair extrasystole (VES)|kamerextrasystoles]].
*[[Nodale ritmestoornissen]]
===Ectopische pacemakers===
*[[Ventriculaire ritmestoornissen]]
* ''Ectopische pacemaker boezems:'' frequentie 50-60/min, treedt in werking als de sinusknoop niet goed functioneert
*[[Congenitale ritmestoornissen]]
* ''Ectopische pacemaker AV-knoop:'' frequentie 50/min, dit ritme treedt op als de normale prikkel uit de boezems niet aankomt
*[[Ectopische slagen]]
* ''Ectopische pecemaker kamers:'' frequentie 30-40/min, ontstaat als de normale prikkel van bovenaf ontbreekt
 
===Atriaal ritme===
[[Afbeelding:ECG_atrial_rhythm_now_sr.png |thumb| Atriaal ritme. In dit geval veroorzaakt door uitval van de sinusknoop door een infarct. De p-top is positief in I en negatief in III en AVF. De atriale pulsgenerator bevindt zich dus op de bodem van het rechter atrium. ]]
Atriaal ritme lijkt op sinusritme, maar komt uit een ander focus in de boezems. Er is dus wel sprake van een 'atriale activiteit', maar deze heeft een andere vorm dan een normale p-top.
{{clr}}
 
===Wandering Pacemaker===
[[afbeelding:Rhythm_WAP.png|thumb| Wandering pacemaker. De p-golf vóór ieder complex is telkens anders.]]
Wanneer de pacemaker dominantie gedeeld wordt door meerdere pacemakers, ontstaan P-golven met verschillende configuraties. Het normale ritme verschuift met elke slag van de ene pacemaker naar de andere (vaak is dit tussen de SA-knoop en de AV-knoop).
 
'''NB''' Bij toenemende hartfrequentie (>100), gaat de Wandering pacemaker over in ''Multifocaal Atriale Tachycardie''. De oorzaken worden gezien bij hypoxie, zoals COPD en medicatie zoals digitalis.
 
ECG karakteristieken wandering atrial pacemaker:
 
frequentie: varieert tussen 60-100 bpm. Ritme: 1:1 ratio (P golven - QRS golven). PR: varieert. QRS: kan binnen het normale limiet vallen van de intrinsieke waarde. ST segment: normaal in grootte en confuguratie.
{{clr}}
 
===Premature atriale complexen / boezemextrasystole (BES)===
{{:Boezemextrasystole}}
 
===AV-nodale complexen===
Ontstaan in de AV-knoop. Deze vuurt voordat de SA-knoop aan een nieuwe cyclus begint. Het ECG toont dan een normale QRS-complex. Deze ontstaat echter te vroeg en wordt niet vooraf gegaan aan een P-top.
 
===Premature ventriculaire complexen (PVC) / Venticulair extrasystole (VES)===
{{:Ventrikelextrasystole}}
 
===Bigemini===
[[Afbeelding:Rhythm_bigemini.png|thumb]]
Na elke sinusslag een ventrikel-extrasystole.
{{clr}}
===Trigemini===
Na elke twee sinusslagen een ventrikelextrasystole.
{{clr}}
 
=Tachy-aritmiën=
Tachy-aritmiën zijn snelle (tachy) ritmestoornissen. In principe gaat het dus om een hartfrequentie van > 100/min. Tachy-aritmiën kunnen ingedeeld worden naar oorsprong van de ritmestoornis ('''supraventriculaire tachycardie (SVT)''' of '''ventriculaire tachycardie'''), breedte van het QRS complex, en frequentie. Met alleen de breedte van het QRS (breder of smaller dan 0.12 sec) en de frequentie is al een grove indeling te maken.
 
'''Adenosine''' is een medicament dat de AV-knoop blokkeert. Dit kan therapeutisch werken (bijvoorbeeld bij een AVNRT, een ritmestoornis, die in de AV-knoop ontstaat) of diagnostisch (bijvoorbeeld bij een atriumflutter, de AV knoop blokkeert en het makkelijk te herkennen zaagtandpatroon blijft over met een kortdurende asystolie). Daarom staat hieronder ook het effect van adenosine aangegeven.
 
{| class="wikitable" font-size="90%"
|- style="text-align:center;background-color:#6EB4EB;"
|+'''Overzicht van snelle ritmestoornissen'''
|-
!
!regelmaat
!atriale frequentie
!ventrikel frequentie
!oorsprong (SVT/VT)
!p-top
!effect van adenosine
|-
| colspan="8" style="text-align:left;background-color:#cfefcf;" | '''Smal complex (QRS<0.12)'''
|-
! [[#sinustachycardie|sinustachycardie]]
| regulair
| 100-180 /min
| 100-180 /min
| sinusknoop (SVT)
| voor ieder QRS complex
| tijdelijk av-blok
|-
! [[#atriumfibrilleren|atriumfibrilleren]]
| irregulair
| 400-600 /min
| 75-175 /min
| atria (SVT)
| afwezig
| vertraagd
|-
! [[#atriumflutter|atriumflutter]]
| regulair (soms wisselend blok)
| 250-350 /min
| 75-150/min (3:1 of 2:1 blok)
| atria (SVT)
| negatieve zaagtand in afleiding II
| tijdelijke verminderde geleiding (bv 4:1)
|-
! [[#AVNRT|AVNRT]]
| regulair
| 180-250 / min
| 180-250 / min
| AV-knoop (SVT)
| in QRS complex (R')
| stopt
|-
! [[#Atriale Tachycardie|Atriale tachycardie]]
| regulair
| 120-250 /min
| 75-200 /min
| atria
| vóór QRS, p top anders dan sinus-p
| tijdelijk AV-blok
|-
! [[#Atrio-Ventriculaire Reentry Tachycardie AVRT|AVRT - orthodroom]]
| regulair
| 150-250 /min
| 150-250 /min
| cirkel: av-knoop - ventrikels - bypass - atria
| RP < PR
| stopt
|-
! [[#AV junctional tachycardia|AV junctional tachycardia]]
| regulair
| 60-100 /min
| 70-130 /min
| AV knoop
| RP < PR
| vertraagd
|-
| colspan="8" style="text-align:left;background-color:#cfefcf;" | '''Breed complex (QRS>0.12)'''
|-
! [[#Ventrikeltachycardie|Ventrikeltachycardie]]
| regulair (meestal)
| 60-100 /min
| 110-250 /min
| ventrikel (VT)
| AV-dissociatie
| geen vertraging (soms versnelling)
|-
! [[#Ventrikelfibrilleren|Ventrikelfibrilleren]]
| irregulair
| 60-100 /min
| 400-600 /min
| ventrikel (VT)
| AV-dissociatie
| geen
|-
! [[#Ventrikelflutter|Ventrikelflutter]]
| regulair
| 60-100 /min
| 150-300 /min
| ventrikel (VT)
| AV-dissociatie
| geen
|-
! [[#AIVR|AIVR]]
| regulair (meestal)
| 60-100 /min
| 50-110 /min
| ventrikel (VT)
| AV-dissociatie
| geen vertraging (soms versnelling)
|-
! [[#Torsade de pointes|Torsade de pointes]]
| regulair
|
| 150-300 /min
| ventrikel (VT)
| AV-dissociatie
| geen vertraging (soms versnelling)
|-
! [[#Supraventriculaire_tachycardie_met_aberrantie|Supraventriculaire tachycardie met aberrantie]]
| (ir)regulair
| 150-250 /min
| 75-200 /min
| atria (SVT)
| afwezig
| tijdelijke verminderde geleiding (bv 4:1)
|-
! [[#Atrio-Ventriculaire Reentry Tachycardie AVRT|AVRT - antidroom]]
| regulair
| 150-250 /min
| 150-250 /min
| cirkel: bypass - atria - av-knoop - ventrikels
| RP < PR
| stopt
|-
|}
 
==Sinustachycardie==
{{Arrhythmias|
| name = Sinustachycardie
| locatieafbeelding = [[Afbeelding:Rhythm_tachycardia.png|250px]]
| atrial_frequency = 100-180 / min
| ventricular_frequency = idem
| origin = sinusknoop
| p_wave = positief in II, AVF
| adenosine = geen (evt. AV blok)
| example =
}}
Tijdens sinustachycardie vuurt de sinusknoop tussen de 100 en 180 slagen / minuut en dus sneller dan normaal. De maximale hartslag vermindert met de leeftijd van ongeveer 200 /min naar 140 /min (''maximale'' hartslag is ongeveer 210-leeftijd). Sinustachycardie begint en eindigt meestal geleidelijk. Sinustachycardie is meestal het gevolg van een verhoogde vraag van bloed van het lichaam, zoals bijvoorbeeld bij inspanning, stress, infectie, bloedverlies en hyperthyreoïdie. Het kan ook een uiting zijn van een poging van het lichaam om verminderde pompkracht van het hart te compenseren, zoals bij cardiomyopathie.
{{clr}}
 
==Smal complex tachycardiën==
 
===Atriumflutter / boezemflutter===
{{Arrhythmias|
| name = Atriumflutter
| locatieafbeelding = [[Afbeelding:Rhythm_atrial_flutter1.png|250px]]
| atrial_frequency = 250-350 /min
| ventricular_frequency = 75-150/min (3:1 of 2:1 blok)
| regularity = regelmatig (soms wisselend blok)
| origin = atria (SVT)
| p_wave = negatieve zaagtand in afleiding II
| adenosine = tijdelijke verminderde geleiding (bv 4:1)
| example = De pijltjes geven de fluttergolven aan. Er is hier dus sprake van een wisselend 2:1 en 3:1 blok. [[Afbeelding:aflutr_ecg.jpg|250px]]
| example2 = Boezemflutter met 2:1 geleiding. [[Afbeelding:ECG_Aflutt.jpg|250px]]
}}
 
 
Georganiseerde depolarisatie van de atria in de vorm van een cirkel. Ontstaat a.g.v. re-entry. De atria contraheren rond de 300 / min. Op het ECG zichtbaar als een snelle opeenvolging van P-toppen (zaagtand). Dit signaal wordt 1:1, 2:1, 3:1 of 4:1 voorgeleid naar de ventrikels, resulterend in een hartfrequentie van 300 (zeldzaam), 150, 100 of 75/min.  Vaak is er sprake van een wisselend blok van de AV knoop en daardoor bijvoorbeeld dan weer een 2:1, of 3:1 geleiding. Met name in afleiding II is een constante electrische activiteit te zien: het ECG is op geen enkel moment vlak. Oorzaken en risico's: identiek aan boezemfibrilleren.
{{clr}}
 
===Atriumfibrilleren / boezemfibrilleren===
{{Arrhythmias|
| name = Atriumfibrilleren
| locatieafbeelding = [[Afbeelding:Rhythm_atrical_fibrillation2.png|250px]]
| atrial_frequency = 400-600 /min
| ventricular_frequency = 75-175 /min
| regularity = irregulair
| origin = atria (SVT)
| p_wave = afwezig
| adenosine = vertraagd
| example = [[Afbeelding:afib_ecg.jpg|250px]]
| example2 = [[Afbeelding:afib_f_VR_ecg.jpg|250px|ECG van boezemfibrilleren met snelle ventrikel respons]]
}}
[[Afbeelding:afib_detail.jpg|thumb|Detail van boezemfibrilleren met een snelle ventrikel-respons]]
Chaotische depolarisatie van de atria met meerdere bronnen. De atria staan mechanisch stil door een overschot aan electrische depolarisaties tot wel 600 / minuut. Af en toe laat de AV knoop een signaal door. Hierdoor ontstaat een irregulaire opeenvolging van QRS complexen. Kenmerkend op het ECG is de onregelmatigheid. Soms is er sprake van grofslagig boezemfibrilleren dat zich uit in een onregelmatige basislijn, soms is de basislijn volledig vlak. Tijdens boezemfibrilleren is de pompkracht van het hart 10-20% verminderd. Dit komt door het ontbreken van de 'atriale kick' en doordat het hart tijdens een snel volgende slag te weinig tijd heeft om zich te vullen. Oorzaken: leeftijd (+- 10% van de 70 en 15% van de 90+ jarigen heeft AFIB <cite>kelley</cite>), ischemie, hyperthyreoidie.
Risico: trombo-emboliën.
 
'''Boezemfibrilleren wordt als volgt ingedeeld:'''
*'''Eerste geregistreerde episode:''' indien boezemfibrilleren voor het eerst geregistreerd wordt.
*'''Recidiverend boezemfibrilleren:''' na twee of meer episodes.
*'''Paroxysmaal boezemfibrilleren:''' als recidiverend boezemfibrilleren telkens spontaan over gaat in sinusritme.
*'''Persisterend boezemfibrilleren:''' indien een episode van boezemfibrilleren langer dan 7 dagen aanhoudt.
*'''Permanent boezemfibrilleren:''' indien boezemfibrilleren aanhoudt ondanks een poging tot medicamenteuze of electrische cardioversie
 
''Lone AF'' is boezemfibrilleren in patienten jonger dan 60 jaar zonder klinische of electrocardiografische aanwijzingen voor hart- en of longziekte. Deze patiënten hebben een gunstigere prognose ten aanzien van trombo-embolische events.
 
''Non-valvulair boezemfibrilleren'' is boezemfibrilleren zonder aanwijzingen voor rheumatische hartklepziekte of bij patienten zonder mechanische hartklep of hartklep reparatie. <cite>ESCAF</cite>
 
{{clr}}
 
===Atriale Tachycardie===
Een atriale tachycardie is een min of meer regulair ritme van >100 /min dat niet uit de sinusknoop komt. De p-toppen komen dus niet uit de sinusknoop. Dit is te herkennen als ze bijvoorbeeld negatief zijn in AVF.
 
===AVNRT===
{{Arrhythmias|
| name = AV Nodulaire Re-entry Tachycardie (AVNRT)
| locatieafbeelding =
| atrial_frequency = 180-250 / min
| ventricular_frequency = 180-250 / min
| regularity = regulair
| origin = AV knoop
| p_wave = zit in of vlak na het QRS complex
| adenosine = beëindigt de ritmestoornis
| example = Het eerste deel van dit ECG laat AVNRT zien. Na inspuiten van adenosine, beëindigt de ritmestoornis. [[Afbeelding:avnrt_ecg.jpg|250px]]
| example2 = [[Afbeelding:avnrt_ecg2.jpg|250px]]
}}
[[Afbeelding:AVNRT_paths.png|thumb|Typische AV nodale re-entry tachycardie gaat heen via het trage pad en terug via het snelle pad. Een atypsiche AV nodale re-entry tachycardie gaat heen via het snelle pad en terug via het trage pad.]]
AV Nodulaire Re-entry Tachycardie (AVNRT)
 
Een AVNRT is een snelle ritmestoornis van rond de 200/min. Deze heeft zijn oorsprong in de AV knoop, die normaal het electrische signaal uit de boezems vertraagd doorgeeft aan de kamers. Voorwaarde voor het ontstaan van een AVNRT is dat er in deze verbinding 2 'paden' ontstaan: een langzaam pad en een snel pad. Hierdoor ontstaat de mogelijkheid voor [[#re-entry|re-entry]].
 
Twee gevoelige kenmerken om een AVNRT te identificeren:
* R'. Dit is een kleine tweede R golfje. Net als bij een rechter bundeltakblok, maar in dit geval is het QRS complex < 120ms.
* RP << 100ms. De afstand tussen de R golf en de P top is minder dan 100ms.
{{clr}}
 
===Atrio-Ventriculaire Reentry Tachycardie AVRT===
 
Deze tachycardieën zijn soortgelijk aan AVNRT's. Het verschil is echter dat het bij de AVRT er een extra geleidingspad bestaat tussen de boezems en de kamers, dus los van de AV-knoop dus. Het vaakst voorkomende type extra verbinding is een bundel van Kent. Bij AVRT's kan er zowel een abnormaal retrogarde (van ventrikel nar atrium) als anterogarde (van atrium naar ventrikel) geleiding plaatsvinden. Zo kunnen twee soorten cirkeltachycardiën ontstaan:
 
#'''Orthodrome Atrioventriculaire Re-entry Tachcardie''' (retrogarde geleiding via het abnormaal pad) Doordat de ventrikel met elke cyclus normaal worden gedepolariseerd treden er allen retrogarde P-toppen op.
#'''Antidrome Atrioventriculaire Re-entry Tachcardie''' (anterogarde geleiding via het abnormaal pad). Het ECG toont verbreede QRS-complexen en retrogarde P-toppen. De RP-tijd is >> 100ms.
#'''Concealed Bypass Tract'''
 
===AV junctional tachycardia===
{{Arrhythmias|
| name = AV junctional tachycardia / Junctional Ectopic Tachycardia (JET)
| locatieafbeelding =
| atrial_frequency = 60-100 / min
| ventricular_frequency = 70-130 / min
| regularity = regulair
| origin = AV knoop
| p_wave = RP > RP
| adenosine = vertraagd
| example = In afleiding II is goed te zien hoe de nodale tachcyardie en het sinusritme met elkaar wedijveren. Rond de derde slag wordt het sinusritme een paar slagen voortgeleid. Daarna neemt de nodale tachycardie het weer over en rond de 8e slag ontstaat er een negatieve P-top, het ultieme bewijs dat het een junctioneel rime betreft. [[Afbeelding:JEt.jpg|250px]]
}}
{{clr}}
 
==Breed complex tachycardiën==
Bij een breedcomplextachycardie (hartslag > 100/min, QRS breder dan 0.12 seconde) is er het belangrijk een onderscheid te maken tussen een supraventriculaire tachycardie met aberante geleiding en een ventrikeltachycardie. Er zijn meerdere algoritmes om dit onderscheid te maken. Het meest gebruikt is die van Brugada.
{| class="wikitable" align="right" width="400px"
! colspan="3" |Brugada criteria ter differentiatie van SVT van VT <cite>Brug1</cite>
|-
| Zijn er fusie of capture beats? (dit item komt niet uit de Brugada criteria, maar is wel heel specifiek)|| Ja? => VT || specificiteit=100%
|-
| RS complexen afwezig over de voorwand? || Ja? => VT || sensitiviteit=21% specifiteit=100%
|-
| RS-interval in één van de precordiale afleidingen > 100 msec (bij patient zonder anti-arritmetica)? || Ja? => VT || sensitiviteit=66% specifiteit=98%
|-
| Is er AV-dissociatie? || Ja? => waarschijnlijk VT (NB AV nodale re-entry kan ook AV-dissociatie geven!)|| sensitiviteit=82% specifiteit=98%
|-
! colspan="3" | Morfologische criteria (als bovenstaande criteria geen uitkomst bieden)
|-
!colspan="3" |LBTB patroon
|-
| Initiële R breder dan 40ms? ||Ja => VT || [[Afbeelding:Rhythm_RSratio.png|thumb|100px]]
|-
| Slurred of notched neergaand been van S golf in afleiding V1 of V2 || Ja => VT ||
|-
| Begin Q tot nadir QS >60 ms in V1 of V2? || Ja => VT || LR >50:1
|-
| Q of QS in V6? || Ja => VT || LR >50:1
|-
| colspan="3" |[[Afbeelding:Rhythm_LBTBmorph_nl.png|thumb|300px]]
|-
! colspan="3" |RBTB patroon
|-
| Monofasische R of qR in V1? ||Ja => VT ||
|-
| R hoger dan R' (rabbit-ear sign)?|| Ja => VT || LR >50:1
|-
| rS in V6? || Ja => VT || LR >50:1
|-
| colspan="3" |[[Afbeelding:Rhythm_RBTBmorph_nl.png|thumb|300px]]
|-
|}
{{clr}}
 
 
 
 
===Ventrikeltachycardie===
[[Afbeelding:vtach.png|thumb| Polymorfe ventriculaire tachycardie]]
Opeenvolging van 3 of meer ventriculaire slagen. De frequentie moet hoger zijn dan 100/min, meestal 150-250 per/min.
Een ventrikeltrachycardie ontstaat vaak rond een litteken in het hart of bij electrolytenstoornissen of ischemie. Het komt vaak voor bij oudere patiënten die in het verleden een hartinfarct hebben gehad (en dus een litteken). Tijdens een ventrikeltachycardie pompt het hart vaak slechter dan tijdens sinusritme. Dan ontstaat hypotensie en een bewustzijnsdaling. Een ander probleem is dat een VT kan overgaan in [[#Ventrikelfibrilleren|ventrikelfibrilleren]], waarbij het hart helemaal niet meer pompt.
{{clr}}
====Non-sustained VT====
Drie of meer ventriculaire slagen met een maximale duur van 30 seconde.
{{clr}}
====Sustained VT====
Een ventrikeltachycardie die langer dan 30 seconde duurt (of die binnen 30 seconde beëndigt is door middel van een electrische schok, omdat de bloeddruk wegviel)
{{clr}}
====Monomorfe VT====
[[Afbeelding:12lead_vt1.jpg|thumb|Een voorbeeld van een monomorfe ventriculaire tachycardie. Het is een breed complex tachycardie van 140 per minuut met een linker bundeltakblok configuratie en een linker as. Er is AV-dissociatie zichtbaar.]]
Alle ventriculaire slagen hebben dezelfde configuratie.
{{clr}}
 
====Polymorfe VT====
De ventriculaire slagen veranderen van configuratie. Het RR interval (cycluslengte) tussen de slagen is 180-600 ms (komt overeen met een frequentie van 100-333 slagen / min).
{{clr}}
====AIVR====
[[Afbeelding:aivr.jpg|thumb|Accelerated Idioventricular Rhythm]]
{{clr}}
 
===Ventrikelflutter===
[[afbeelding:Rhythm_flutter.png|thumb]]
Meestal veroorzaakt door re-enrty met een frequentie van rond de 300/min. Het ECG patroon representeert een typisch sinusgolf-patroon. Kamerflutter werkt de efficiënte pompfunctie van het hart tegen. Er is praktisch geen kamervulling. Ook de kransslagaderen geen bloed evenals de hartspier zelf. Het leidt makkelijk tot ventrikel fibrileren. Zonder behandeling leidt dit tot de dood.
{{clr}}
 
===Ventrikelfibrilleren===
[[Afbeelding:Rhythm_ventricular_fibrillation.png|thumb]]
[[Afbeelding:ECG_SR_to_VF_.jpg|thumb|Eerst 7 slagen sinusritme, dan een vroege ventriculaire extrasystole (R op T), gevolgd door het ontstaan van ventrikelfibrilleren]]
[[Afbeelding:ECG_SR_to_VF_in_INF_MI.jpg|thumb|Het ontstaan van ventrikelfibrilleren tijdens een onderwandinfarct]]
Chaotische depolarisatie van de ventrikels. Mechanisch een hartstilstand. Alleen te behandelen met electrische cardioversie. Indien patient bij bewustzijn is, is het meestal een technische fout of electrische stoornis (bijvoorbeeld tandenpoetsende patient). Op het ECG te herkennen aan de totale onregelmatigheid. Er is geen vast patroon.
{{clr}}
 
{{Hoofdstuk|Ventriculaire ritmestoornissen}}
{{Arrhythmias|
| name = Torsade de Pointes (TdP)
| locatieImage =
| atrial_frequency = 60-100 bpm
| ventricular_frequency = 150-300 bpm
| regularity = regular
| origin = ventricles
| p_wave = AV-dissociation
| example = [[Image:Rhythm_torsade.png|250px|Initiation of Torsade de Pointes (TdP) by a short-long-short sequence]]Initiation of Torsade de Pointes (TdP) by a short-long-short sequence
| adenosine = no rate reduction (sometimes accelerates)
}}
Een ventrikeltachycardie geassocieerd met een [[Geleidingstijden_%28PQ%2CQRS%2CQT%29#De_QT_tijd|lange QT tijd]] op het normale ECG. De QRS complexen draaien rond de basislijn (vandaar ''Torsade de Pointes''). Hartfrequentie 250-350 slagen/min. Typisch geïnitieerd door een kort-lang-kort sequentie (de 2e slag heeft een langere QT tijd en de 3e slag valt in de T-top en initieert de Torsade). Zie ook het [[Lange_QT_syndroom|lange QT syndroom]] voor een uitgebreide lijst aan oorzaken.
 
Overigens is er een polemiek in het tijdschrift ''Circulation'' over de correcte spelling ''Torsades de Pointes'' of ''Torsade de Pointes''. De laatste spelling geniet de voorkeur (tenzij er meerdere asdraaiïngen optreden binnen 1 epidsode).<cite>Moise</cite>
{{clr}}
 
Read the chapter on the [[Long_QT_syndrome|Long QT Syndrome]] for an list of causes.
 
'''Treatment'''<cite>ACC</cite>
* Withdrawal of any offending drugs and correction of electrolyte abnormalities (potassium repletion up to 4.5 to 5 mmol/liter).
* Acute and long-term cardiac pacing in patients with TdP presenting with heart block and symptomatic bradycardia.<cite>Eldar</cite>
* Intravenous magnesium sulfate for patients with QT prolongation and few episodes of TdP.
* Acute and long-term cardiac pacing for patients who have recurrent, pause-dependent TdP.
* Beta blockers combined with cardiac pacing as acute therapy for patients with TdP and sinus bradycardia.
* Isoproterenol as temporary treatment in patients with recurrent pause-dependent TdP who do not have congenital long QT syndrome.


There has been much debate in the ''Circulation'' journal among French and American scientist whether one should '''write ''Torsades de Pointes'' or ''Torsade de Pointes'''''. As for now ''Torsade'' is prefered (unless one sees rotations around more than one axis in one episode), but both forms are used in similar frequency.<cite>Moise</cite>
{{clr}}
==Examples==
<gallery>
Afbeelding:Rhythm_torsade.png|Torsade de Pointes. Na een normale slag volgt (bij toeval en KORT erna) een ventriculaire extrasystole, door de compensatoire pauze volgt de volgende sinusslag iets later (LANG). Deze slag heeft hierdoor een extra lange QT tijd. Als de volgende slag weer KORT hierna volgt, valt deze nog binnen het QT segment. Niet alle hartcellen zijn gerepolariseerd en dus klaar voor een nieuwe slag. Er ontstaat een ventriculaire ritmestoornis: Torsade de Pointes.
Afbeelding:12leadTorsade.jpg|De start van Torsade de Pointes op een 12 kanaals ECG. Overgenomen met toestemming. ''Copyright 2001 Texas Heart Institute'' <cite>Khan</cite>
</gallery>


==References==
==References==
<biblio>
<biblio>
#Moise pmid=10500317
#ESCnarrowQRS pmid=14563598
#Khan pmid=11330748
#Brugada pmid=2022022
#Eldar pmid=3624666
#ACC pmid=16923744
</biblio>
==External Links==
*[http://www.torsades.org A long list of drugs that can induce Torsade de Pointes]
 
===Bidirectionele VT===
VT met een slag tot slag alternans van het QRS complex. Geassocieerd met digitalis intoxicatie.
{{clr}}
===Bundle-branch re-entrant tachycardia===
VT door re-entry via het His-Purkinje systeem, vaak met linker bundeltakblok configuratie. Komt met name bij cardiomyopathie voor.
 
===Supraventriculaire tachycardie met aberrantie===
Dit is een belangrijk probleem in de diagnostiek van ritmestoornissen. Ventriculaire ritmestoornissen zijn over het algemeen gevaarlijker dan supraventriculaire ritmestoornissen. Ventriculaire ritmestoornissen zijn altijd breed-complexritmestoornissen en alle smalcomplexritmestoornissen zijn supraventriculair.
 
Een supraventriculaire tachycardie is een tachycardie die ontstaat vanuit de boezem of de AV-knoop. De meest voorkomende vormen zijn [[Ritmestoornissen#Atriumfibrilleren_.2F_boezemfibrilleren|boezemfibrilleren]] of een paroxismale AV-nodale tachycardie.
 
Als er bij een '''supraventricularie ritmestoornis''' ook nog eens ''' [[Geleidingsvertraging|intraventriculaire geleidingsvertraging]]''' optreedt ontstaat er een breedcomplex-tachycardie. Dit maakt de diagnostiek een stuk ingewikkelder. '''Alle''' oorzaken van een smalcomplex-tachycardie uit bovenstaande [[#Tachy-aritmi.C3.ABn|tabel]] kunnen in combinatie met geleidingsvertraging een breed-complextachycardie geven.
Soms is deze geleidingsvertraging '''frequentie-afhankelijk''': het bundeltakblok ontstaat bij tachycardie en verdwijnt bij normale hartfrequenties.
{{clr}}
 
=Brady-aritmieën, impuls en geleidingsstoornissen=
 
Geleidingsstoornissen kunnen zowel op niveau van de SA-knoop, AV-knoop als het bundeltaksysteem optreden.
 
===Sinusbradycardie===
[[Afbeelding:Rhythm_sinusbradycardia.png|thumb]]
Tijdens een sinusbradycardie is de sinusknoopontlading traag (<60/min) onder invloed van o.a. medicatie (beta-blokkers), zuurstofgebrek (onderwandinfarct) of hypothermie (onderkoeling). Bij een (zeer) sportief persoon kan een rusthartslag onder de 60/min gebruikelijk zijn.
{{clr}}
 
===Sinusarrest===
[[Afbeelding:Rhythm_sinusarrest.png|thumb| Sinusarrest. De sinusknoop vuurt plots niet meer, waardoor er een pauze ontstaat in het hartritme]]
Sinus arrest treedt op wanneer de pacemaker in de SA-knoop geen prikkels meer afgeeft. Er is geen electrische activiteit aanwezig. Vaak neemt een ectopische pacemaker (vaak binnen de sinusknoop) de functie over, maar het nieuwe ritme loopt niet gelijk met het oude. Het nieuwe hartritme wordt dan ook door deze pacemaker bepaald. 
{{clr}}
 
===Asystolie===
Bij Asystolie zijn er geen systoles en staat het hart dus stil. Uiteraard moet dit niet te lange duren. Het is belangrijk om dit te onderscheiden van een technische fout, bijvoorbeeld als een draad niet goed aangesloten is (dan ziet het er uit zoals in films). Bij asystolie beweegt de basislijn meestal nog wel. Door even op een ECG plakker te duwen, is heel snel te testen of er een technisch probleem is (dan moet je wat storing kunnen zien op het apparaat, of in ieder geval een basislijnzwaai).
{{clr}}
 
===Sick Sinus Syndrome===
[[Afbeelding:SSS_ecg_001.jpg|thumb|ECG met sick sinus syndrome. Snel boezemfibrilleren wordt afgewisseld door een lange pauze en uiteindelijk een nodale escape-slag.]]
Bij dit syndroom bestaat er een dysfunctie van de sinusknoop. Er zijn meerdere ritmestoornissen die hier onder vallen:
* Traag of langzame sinusritme dat niet door medicatie wordt veroorzaakt en fysiologisch te traag is
* Sinusarrest of exit blok
* Combinaties van SA en AV geleidingsstoornissen (SA = sino-atriaal: tussen de sinusknoop en het atrium)
* Brady-tachycardie syndroom; gekenmerkt door perioden van sinusbradycardie, sinusarrest of SA-blok afgewisseld met perioden van snelle regulaire of irregulaire atriale ritmes (boezemfibrilleren, -flutter of -tachycardie, of sinustachycardie).
 
'''NB''' Bij jonge gezonde individuen (vb athleten), met in rust vaak parasympatische hyperactiviteit, kunnen overtuigende tekenen van SSS vertonen --> ''Pseudo SSS'')
{{clr}}
 
===AV-blok===
 
Hierbij is er een vertraging of blok in de AV-knoop, waardoor de PQ tijd toeneemt, of er zelfs geen QRS-complexen meer volgen op iedere p-top.
====1e graads AV blok====
[[Afbeelding:Rhythm_1stAVblock.png|thumb| 1e graads AV blok. De PQ tijd is verlengd, iedere p-top wordt gevolgd door een QRS complex]]
Bij een eerste graads AV blok is er alleen PQ verlenging (PQ >0.20 sec). Iedere p-top wordt gevolgd door een QRS-complex.
1e graads AV blok komt voor bij 16% van de >90-jarigen <cite>kelley</cite> en is meestal het gevolg van degeneratie / veroudering van het geleidingssysteem.
{{clr}}
 
====2e graads AV blok====
Bij een 2e graads AV blok zijn er p-toppen die niet gevolgd worden door een QRS complex. Tweede graads AV blokken worden onderverdeeeld in 3 typen:
 
=====type I (Wenckenbach)=====
[[Afbeelding:Wenckebach.png|thumb|Tweede graads AV blok type I (Wenckebach)]]
Bij een 2e graads AV blok type 1 verlengd het PQ-interval bij iedere slag, totdat er een QRS complex uitvalt. Kenmerken van dit Wenkebach blok:
* Er is sprake van groepsvorming (bijvoorbeeld 5:4 blok, of 4:3 blok)
* De PQ tijd neemt toe bij iedere volgende slag
* De PQ tijd die volgt op een uitgevallen slag is het kortst
* Het RR interval wordt korter (!) met iedere volgende slag
* Bij inspanning neemt het blok af (bijvoorbeeld van een 4:3 blok naar een 6:5 blok)
De oorzaak van een type 1 blok bevindt zich in de AV-knoop.
{{clr}}
 
=====type II (Mobitz)=====
[[Afbeelding:Rhythm_Mobitz.png|thumb| 2e graads AV-blok type II (Mobitz)]]
Bij een 2e graads AV blok type II is er onregelmatige uitval van het QRS-complex zonder verlenging van het PQ-interval. Omdat de uitval onregelmatig is, is er geen sprake van groepsvorming, zoals bij een type I blok. Dit is ook de overgang van minder ernstig (1e graads en Wenkebach) naar ernstiger. Een type II blok is dan ook een indicatie voor een pacemaker.
De oorzaak van een type 2 blok bevindt zich distaal (=onder) de AV-knoop, dus in de HIS bindel of in de bundeltakken en purkinje-vezels.
 
Een belangrijke diffentiaaldiagnose van een 2e graads AV blok type II is een boezemextrasystole met compensatoire pauze. Dit laatste komt véél vaker voor en is niet ernstig.
{{clr}}
 
=====Hooggradig AV blok=====
Er wordt van een hooggradig AV blok gesproken als er minimaal 2 p-toppen niet gevolgd worden door een QRS complex.
 
====3e graads AV blok====
[[Afbeelding:Rhythm_3rdAVblock.png|thumb| 3e graads AV blok. Er is AV-dissociatie: geen relatie tussen de p-toppen en de (nodale) QRS complexen.]]
[[Afbeelding:Rhythm_totalAVblock.png|thumb| Kortdurend totaal AV blok (door adenosine). Er zijn wel p-toppen, maar die worden niet gevolgd door QRS complexen.]]
Bij een 3e graads AV blok is er sprake van een ''totaal blok'': er is helemaal geen AV geleiding meer. Daardoor is er ook geen verband tussen de p-toppen en de QRS complexen.
Het ventriculaire ritme is:
* Nodaal. De frequentie is 40-50/min en de QRS complexen kunnen smal zijn.
* Ventriculair. De frequentie is 30-45/min. De QRS complexen zijn zeer breed omdat het signaal van myocardcel tot cel aan elkaar doorgegeven wordt en niet via het geleidingssysteem.
* Afwezig. Er is sprake van een asystolie, hetgeen niet met het leven verenigbaar is.
 
 
Bij een derde graads blok kan de kamerfrequentie zo traag zijn, dat de bloeddoorstroming van de hersenen afneemt. Bewustzijnsverlies is dan vaak het gevolg. Syncope of presyncope als gevolg van een 3e graads AV blok wordt een [[w:Stokes-Adams_Attack|Adams Stokes (of Stokes-Adams) aanval]] (vaak verkeerd gespeld als Adam Stokes) genoemd.
{{clr}}
 
===Idioventriculair ritme===
[[Afbeelding:Rhythm_idioventricular.png|thumb]]
Bij een traag ritme mete verbrede QRS-complexen dan is er meestal sprake van een ''Idioventriculair ritme''. Een traag hartritme (30-40.min) met zijn oorsprong in de ventrikels. Als alle andere foci zijn uitgevallen is dit het laatste focus dat overblift voordat het hart stil staat. Geen goed teken.
Onderscheidt zich van een ventriculaire tachycardie omdat er ectopisce focus is dat vuurt, er is geen sprake van re-entry.
{{clr}}
 
 
===Ventriculofasische reflex===
[[Afbeelding:ventrfascreflex.jpg|thumb| 2e graads AV block type Wenkebach. Het PP interval dat volgt op de geblokeerde sinusslag is verlengd door de ventriculofasische reflex. <cite>Rosenbaum</cite>]]
Een fenomeen dat op kan treden bij AV blok of bijvoorbeeld ventriculaire extrasystolen in bigeminie, is een sinusaritmie geinduceerd door de onregelmatige contractie van de kamers; dit wordt ook wel de ventriculofasische reflex genoemd (ventriculophasic reflex). Dit fenomeen is het eerst beschreven door Erlanger en Blackman in 1910 <cite>Erlanger</cite>. Er zijn diverse theoriën over dit fenomeen beschreven (oa door Wenkebach), maar de theorie van Rosenbaum en Lepeschkin uit 1955 <cite>Rosenbaum</cite> lijkt de meest geaccepteerde.
 
Een positief chronotroop (versnellend) effect op de ventriculaire contractie wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de spanning op het rechter atrium door het contraheren van de ventrikel. Een negatief chronotroop (vertragend) effect wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een vagale reflex veroorzaakt door stimulatie van de arteriele baroreceptoren door de drukgolf. De resultante van deze twee effecten bepaalt of het P-P interval dat de QRS complexen begrenst korter is dan het P-P interval waarbij dat niet het geval is, of andersom (paradox effect).
 
De baroreflex stuurt zowel de sinusknoop aan als de AV-knoop, en in beiden kan dus variatie optredene in de geleiding en impulsvorming naar aanleiding van ventriculaire extra systolen en AV-blok, veroorzaakt door de verandere samentrekking van de kamers.
{{clr}}
 
==Wolff-Parkinson White (WPW-syndroom)==
[[Afbeelding:wolffparkinsonwhite.jpg|thumb| Louis Wolff, Sir John Parkinson en Paul Dudley, de ontdekkers van wat later het WPW syndroom ging heten.]]
[[afbeelding:Rhythm_WPW.png|thumb| De upstroke van het QRS-complex is 'slurred' (vertraagd), waardoor een delta-golf (pijlen) ontstaat.]]
[[afbeelding:WPW.png|thumb| Een atrioventriculaire tachycardie via de accessoire bundel. Het electrische signaal gaat vanuit de kamers via de accessoire bundel naar de boezems en daarna via de AV-knoop weer terug naar de kamers.]]
[[Afbeelding:wpw_full_ecg.jpg|thumb| WPW op een volledig ECG.]]
[[Afbeelding:wpw_full_ecg2.jpg|thumb| Nogmaals pre-existatie op een volledig ECG.]]
In 1930 beschreven Louis Wolff, Sir John Parkinson en Paul Dudley White 11 patiënten, die aanvalsgewijze tachycardiën hadden met 2 afwijkingen op het ECG: een korte PQ tijd en een delta-golf.
Er wordt sindsdien gesproken van het Wolff-Parkinson-White syndroom bij patiënten die klachten hebben van syncope en / of tachycardiën en een WPW patroon op het ECG hebben. Niet alle patiënten met een WPW ''patroon'' op het ECG hebben klachten: zij hebben dus geen WPW ''syndroom''. De prevalentie van het WPW patroon is ongeveer 0.15-0.25%.
 
Het WPW patroon wordt veroorzaakt door een extra geleidende verbinding (accessoire bundel) tussen de boezems en hartkamers (dus naast de AV-knoop). Het gedeelte van de hartkamers waar deze extra verbinding uitkomt wordt eerder geactiveerd. Op het ECG is dit te zien als een '''delta golf'''. Het QRS-complex is iets verbreed (> 0.1 sec). Ook is de PQ tijd verkort (< 0.12 sec). Door naar de vorm van de delta golf te kijken, kan je zien waar de bundel zich bevindt (bv. linker boezem naar linker kamer, rechter boezem naar rechter bundeltak, rechter boezem naar rechter kamer).
 
Het gevaar van een accessoire bundel is dat er tachycardiën kunnen ontstaan. Er zijn twee soorten tachycardie mogelijk:
* Een atrioventriclaire tachycardie, waarbij de geleiding van de kamers, via de bundel, terug gaat naar de boezems. Deze snelle ritmestoornissen (> 200/min) kunnen ontaarden in [[#ventrikelfibrilleren|ventrikelfibrilleren]] en plotselinge hartdood.
* Een supraventriculaire tachycardie met 1:1 geleiding door de accessoire bundel. Een typisch voorbeeld is boezemfibrilleren. Boezemfibrilleren bij WPW kan een snelle irregulaire tachycardie geven: Fast, Broad & Irregulair (FBI). Deze kan ontaarden in ventrikelfibrilleren.
 
In de praktijk is het daarom belangrijk onderscheid te maken tussen '''benigne''' en '''maligne''' accessoire bundels.
 
'''Kenmerken van een benigne accessoire bundel'''
*Intermittend WPW-patroon op een [[Holter]] registratie
*Plotseling verdwijnen van het preëxitatiepatroon tijdens het inspanningsonderzoek
*Mogelijkheid tot blokkade preëxcitatie met behulp van medicatie (met name natriumkanaalblokkers)
 
'''Kenmerken van een maligne accessoire bundel'''
*Het optreden van zeer snelle tachycardiën tijdens spontane aanvallen van boezemfibbrileren (> 240 slagen / min).
 
WPW kan behandelt worden door de accessoire bundel kapot te maken tijdens een ablatie.<cite>Pappone</cite> Afhankelijk van de soort ritmestoornissen die optreden kan medicamenteuze behandeling helpen.
{{clr}}
 
==Pacemakerritme==
zie [[Overigen#Pacemaker|Overigen > pacemaker]]
 
=Bijzondere Ritmestoornissen=
Bijzondere ritmestoornissen komen aan bod in aparte hoofdstukken:
===[[Lange QT syndroom]]===
===[[Brugada syndroom]]===
===[[Aritmogene Rechter ventrikeldysplasie]]===
===[[Catecholamine geinduceerde Ventrikeltachycardie]]===
== Externe links ==
== Referenties ==
<biblio>
#ESCAF pmid=16885201
#Pappone pmid=14602878
#Moise pmid=10500317
#Khan pmid=11330748
#Brug1 pmid=2022022
#Rosenbaum pmid=13231262
#Erlanger Erlanger, J and Blackman J.R. ''Further studies in the physiology of heart block in mammals. Chronic auriculo-ventricular heart block in the dog.'' Heart 1:177–229, 1910.
#kelley pmid=17126661
#Maggioni pmid=8093865
 
</biblio>
</biblio>
<analytics uacct="UA-807577-1"></analytics>

Huidige versie van 10 jul 2017 om 08:17

Auteur J.S.S.G. de Jong
Co-Auteur
Moderator J.S.S.G. de Jong
Supervisor
Lees meer over auteurschap op ECGpedia
Ritmestoornissen kunnen op verschillende manieren ingedeeld worden. Een belangrijk onderscheid is of de ritmestoornis supraventriculair (atriaal of nodaal) of ventriculair is.
Een boezemextrasystole, een voorbeeld van een ectopische slag. Het basisritme is hier sinusritme
Een ventrikelextrasystole, een voorbeeld van een ectopische slag

Ritmestoornissen zijn één van de grootste uitdagingen in de beoordeling van het ecg. Het belang van het herkennen van ritmestoornissen is groot, want klinisch kan de ernst van ritmestoornissen variëren van onschuldig tot acuut levensbedreigend.

Bij de diagnostiek van ritmestoornissen is het belangrijk systematisch te werk te gaan.

De eerste vraag is: is er slechts sprake van 'extra' slagen of is er echt een ander basisritme?

Als het basisritme veranderd is, volgen de vragen:

  • Is het te snel (> 100/min., tachycardie) óf
  • Is het te traag (< 60/min., bradycardie) en

Bij een bradycardie volgt de vraag:

Bij een tachycardie volgen de vragen:

Lees ook


References

  1. Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins H, Camm AJ, Campbell WB, Haines DE, Kuck KH, Lerman BB, Miller DD, Shaeffer CW, Stevenson WG, Tomaselli GF, Antman EM, Smith SC Jr, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK, Russell RO Jr, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Burgos EF, Cowie M, Deckers JW, Garcia MA, Klein WW, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Morais JC, Oto A, Smiseth O, Trappe HJ, and European Society of Cardiology Committee, NASPE-Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary. a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2003 Oct 15;42(8):1493-531. DOI:10.1016/j.jacc.2003.08.013 | PubMed ID:14563598 | HubMed [ESCnarrowQRS]
  2. Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, and Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991 May;83(5):1649-59. DOI:10.1161/01.cir.83.5.1649 | PubMed ID:2022022 | HubMed [Brugada]

Alle samenvattingen van Medline: PubMed | HubMed

Overgenomen van "https://nl.ecgpedia.org/index.php?title=Ritmestoornissen&oldid=10097"