Ischemie

Auteur	J.S.S.G. de Jong
Co-Auteur
Moderator	I.A.C. van der Bilt
Supervisor
Lees meer over auteurschap op ECGpedia

Wanneer een stuk hartspier niet voldoende zuurstof en voedingsstoffen krijgt ontstaat er ischemie, in de praktijk vaak 'zuurstofgebrek' genoemd. Ischemie kan o.a. veroorzaakt worden door:

• Een vernauwing of afsluiting van een kransslagvat.
• Een snelle hartritmestoornis, waardoor de behoefte aan energie groter is dan het aanbod

Kortdurende ischemie veroorzaakt reversibele effecten: de hartcellen kunnen weer herstellen. Als de myocardischemie langer aanhoudt, sterven er hartspiercellen: een hartinfarct. Daarom is het belangrijk om ischemie vroegtijdig te herkennen op het ECG.

Ernstige ischemie geeft vaak al binnen enkele minuten veranderingen op het ECG. Terwijl de ischemie aanhoudt, ontstaan en verdwijnen er ECG veranderingen. Daardoor is het mogelijk een inschatting te geven van de duur van de ischemie, wat weer belangrijk is voor de behandeling.

De diagnose hartinfarct

ST elevatie wordt gemeten op het J-punt.[1]

De diagnose acuut hartinfarct wordt niet alleen gesteld op basis van het ECG. Er is sprake van een hartinfarct als:[2]

• Hartenzymen (CKMB of Troponine T) in verhoogde mate worden aangetroffen in het bloed én
• één van de volgende criteria aanwezig zijn:
  • De patiënt klachten heeft van een infarct
  • Het ECG toont ST elevatie of depressie
  • Er ontstaan pathologische Q golven op het ECG
  • Er heeft een coronaire interventie plaatsgevonden (bijvoorbeeld een stent plaatsing)

Het vinden van verhoogde hartenzymen bij laboratoriumonderzoek is dus belangrijker dan ECG afwijkingen. De hartenzymen zijn echter pas 5-7 uur na het begin van een hartinfarct in verhoogde mate in het bloed aan te tonen. Met name in de eerste uren van een hartinfarct is het ECG dus wel belangrijk.

ECG veranderingen bij ischemie

Ischemie kan ee breed scala aan ECG veranderingen geven, waarvan een groot deel niet specifiek zijn en dus ook bij andere aandoeningen voorkomen. De volgende criteria zijn opgesteld voor tekenen van ischemie op het ECG (in afwezigheid van een LBTB of LVH)[1]:

ST elevatie

Nieuwe ST elevatie op het J-punt in twee belendende afleidingen met als grens: minimaal 2 mm bij mannen en 1.5 mm bij vrouwen in afleiding V2-V3 en 1 mm in alle andere afleidingen

ST depressie en T top veranderingen:

Nieuwe horizontale of down-sloping ST depressie van 0.5mm in twee aanpalende afleidingen; en / of T top inversie van 1 mm in twee aanpalende afleidingen met een prominente R golf of R/S ratio > 1.

Soms is er slechts in 1 afleiding uitgesproken ST elevatie. Indien in zo'n geval de belendende afleidingen geen duidelijke R golf hebben (en bijvoorbeeld een klein QRS complex hebben), dan sluit de afwezigheid van ST elevatie daar, ischemie niet uit.

De locatie van het hartinfarct

Een overzicht van de kransslagvaten. LM = Left Main = hoofdstam; LAD = 'Left Anterior Descending' artery = linker anterieure descenderende kransslagader; RCX = ramus circomflexus; RCA = 'Right Coronary Artery' = rechter coronair-arterie.

De verschillende afleidingen van het hart. De afleiding met ST elevatie 'wijst' het infarct aan. Een onderwand-infarct geeft ST elevatie in II, III en AVF. Een lateraal infarct geeft ST elevatie in I en AVL. Een voorwandinfarct geeft ST-elevatie in de voorwandsafleidingen.

Belendende afleidingen zijn aangegeven in dezelfde kleur

De ST elevatie wijst het infarctgebied aan. Onderwandinfarct = ST elevatie in de rode gebieden (afleidingen II,III en AVF). Lateraal infarct = ST elevatie in de blauwe afleidingen (I, AVL, V5-V6). Voorwandinfarct: ST elevatie in de gele gebieden (V1-V4). Hoofdstamocclusie: ST elevatie in het grijze gebied(AVR)

De Left Anterior Descending (LAD) coronair is het belangrijkste kransslagvat. Op deze mercatorprojectie van het hart wordt het gehele donkerblauwe gebied wordt door de LAD van bloed voorzien.

De hartspier kan zelf nauwelijks zuurstof opnemen uit het bloed dat het rondpompt. Alleen de binnenste lagen (endocard) profiteren van dit zuurstofrijke bloed. De buitenste lagen van de hartspier (epicard) zijn afhankelijk van kransslagvaten voor de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen. Met behulp van het ECG is te zien welk kransslagvat is afgesloten. Dit is van belang omdat de gevolgen van bijvoorbeeld een voorwandinfarct en een onderwandinfarct verschillen: de voorwand levert de belangrijkste bijdrage aan de pompfunctie en uitval zal dus lijden tot een bloeddrukdaling en hartslagversnelling en op de lange termijn tot hartfalen. Een onderwandinfarct gaat vaak gepaard met een polsvertraging doordat de sinusknooparterie te weinig doorbloed wordt, op de lange termijn is het effect op de conditie minder groot omdat de bijdrage van de onderwand aan de pompfunctie minder is.

Het hart wordt door de rechter en linker coronair vaten voorzien van zuurstof en nutrienten. Het linker coronairvat (de hoofdstam of LM, left main) splits zich in de left anterior descending artery (LAD) en de ramus circumflexus (RCX). De rechter coronair arterie (RCA) voedt de ramus descendens posterior (RDP). Bij 20% van de bevolking wordt de ramus descendens posterior door de arteria circumflexa wordt gevoed. Dit noemt men een links dominant hart.

Hieronder volgt een opsomming van de verschillende infarctvarianten. Veel voorkomend zijn het voorwandinfarct (LAD), het onderwandinfarct (meestal RCA) en het infero-postero-lateraalinfarct (vaak RCX).

Hulp bij het lokaliseren van een myocardinfarct

lokalisatie	ST elevatie	Reciproke ST depressie	kransslagvat
Voorwandinfarct (anterior)	V1-V6	geen	LAD
Septaal infarct	V1-V4, verdwijnen septum Q in V5,V6	geen	LAD
Lateraal infarct	I, aVL, V5, V6	II,III, aVF	RCX óf MO
Onderwandinfarct (inferior)	II, III, aVF	I, aVL	RCA (80%) óf RCX (20%)
Achterwandinfarct (infero-basaal, posterior)	V7, V8, V9	hoge R in V1-V3 met ST depressie V1-V3 > 2mm (gespiegeld)	RCX
Rechter ventrikelinfarct	V1, V4R	I, aVL	RCA
Boezeminfarct	Pta segment		RCA

Reciproke depressies zijn gedeprimeerde ST segmenten in het 'tegenoverliggende' gebied. Bij een voorwandinfarct is er bijvoorbeeld ST elevatie in de voorwandsafleidingen, maar ST depressie in de onderwandsafleidingen. Dit is visueel voor te stellen door dat de onderwandsafleidingen 'van de andere kant' naar het hart kijken, namelijk vanaf de onderkant. Zij zien de ST elevatie dus ook andersom: als ST depressie. Reciproke depressies zijn een sterke aanwijzing van een myocardinfarct en helpen om dit te onderschijden van bijvoorbeeld pericarditis waarbij ook ST elevaties te zien zijn, maar geen reciproke depressies.

De locatie van de afsluiting kan goed in beeld worden gebracht door middel van een hartcatheterisatie. Op het verslag daarvan wordt de plaats van de aflsuiting vaak aangeduid met een cijfer (bijvoorbeeld LAD(7) ) volgense de indeling van de American Heart Association.[3]

Onderscheidende ECG kenmerken tussen een proximale of distale LAD afsluiting[4]

• LAD afsluiting proximaal van de eerste septale en diagonale tak
  • Nieuw rechter bundeltakblok
  • ST elevatie in AVR
  • ST elevatie > 2mm in afleiding V1
  • ST depressie in afleiding II, III en AVF
• LAD afsluiting distaal van de eerste septale en proximaal van de eerste diagonale tak
  • ST depressie afleiding III > afleiding II
  • Pathologische Q in afleiding AVL
• LAD afsluiting proximaal van de eerste septale en distaal van de eerste diagonale tak
  • Tekenen van afsluiting van de septale tak
  • ST depressie in afleiding AVL
• Distale LAD afsluiting:
  • Pathologische Q in V4-V6
  • Geen ST depressie in afleiding II, III en AVF

Kenmerken van een RCA afsluiting

• ST elevatie in III groter dan in II (ezelsbruggetje: de afleiding met hoogste ST elevatie wijst de culprit aan)
• ST depressie in afleiding I
• Indien de rechter ventrikel meedoet: ST elevatie in V4R

Kenmerken van een RCX afsluiting

• ST elevatie in afleiding II groter dan in III
• ST segment iso-electrisch of geëleveerd in afleiding I
• ST segment iso-electrisch of gedeprimeerd in afleiding V4R

Het ECG verloop tijdens aanhoudende ischemie

De ontwikkeling van een infarct op het ECG. ST elevatie, Q vorming, T top inversie, normalisatie met blijvende Q

Typische negatieve T golven na een doorgemaakt voorwandinfarct. Deze patient heeft daarbij ook een verlengd QTc interval. De betekenis van QTc verlenging post infarct voor de prognose is nog onduidelijk.[5][6][7]

Met name de hartspiercellen in de subendocardiale lagen hebben het eerste last van de verminderde doorbloeding. Subendocardiale ischemie uit zich in ST depressie en is meestal reversibel. Bij een myocardinfarct ontstaat transmurale ischemie, myocardcellen sterven daarbij definitief af.

In de minuten, uren en dagen na het begin van een myocardinfarct, zijn er verschillende veranderingen te zien op het ECG. Eerst ontstaan spitse T toppen (ook wel hyperacute T toppen genoemd), dan ST elevatie, dan negatieve T toppen en als laatste pathologische Q golven. Na een groot doorgemaakt infarct kan een aneurysma cordis ontstaan.

Evolutie van het ECG tijdens een myocardinfarct

Tijdstip	ECG verschijnsel	Veranderingen in het hart
minuten	hyperacute T toppen (hoge spitse T toppen), ST-elevatie	reversibele ischemische schade
uren	ST-elevatie, met terminaal negatieve T top, negatieve T toppen (deze kunnen maanden aanhouden)	beginnende necrose van het hart
dagen	pathologische Q golven	littekenvorming

Infarct diagnostiek bij LBTB

Een ECG van een patient met een linkerbundeltakblok en een infarct

Bij een LBTB is de infarctdiagnostiek heel moeilijk, omdat de ST segmenten altijd afwijkend zijn bij een LBTB. Een nieuw ontstaan linker bundeltakblok is een sterk argument dat het er sprake is van een myocardinfarct, maar vaak is er geen oud ECG voorhanden. De criteria van Sgarbossa [8] kunnen gebruikt worden om bij een LBTB een infarct te diagnostiseren:

• ST elevatie > 1mm in afleidingen met een positief QRS complex (concordante ST deviatie) (score 5, odds ratio 25,2)
• ST depressie > 1 mm in V1-V3 (discordante ST deviatie) (score 3, odds ratio 6,0)
• ST elevatie > 5 mm in afleidingen met een negatief QRS complex (discordante ST deviatie) (score 2, odds ratio 4,3). ST elevatie wordt vaak gezien bij LBTB en is wel sensitief, maar niet specifiek voor ischemie. Bij een infarct met LBTB is ST elevatie wel geassocieerd met een slechtere prognose. [9]

Bij een score-som van 3 hebben deze criteria een specificiteit van 90%.

Infarct diagnostiek bij RBTB

Een voorwandinfarct met daarbij een rechter bundeltakblok. De ST elevatie in V2 en V3 is duidelijk zichtbaar. Reciproke depressies in II, III en AVF.

Een RBTB verstoort de repolarisatie minder dan een LBTB. Wel is de repolarisatie in afleiding V1-V3 vaak afwijkend en die zijn daarom niet altijd goed bruikbaar. Infarctdiagnostiek bij een RBTB gaat verder volgens de gebruikelijke criteria.

Referenties

Error fetching PMID 16777513:
Error fetching PMID 13762787:
Error fetching PMID 13649561:
Error fetching PMID 10987628:
Error fetching PMID 12356646:
Error fetching PMID 10653675:
Error fetching PMID 11265742:
Error fetching PMID 1116248:
Error fetching PMID 18019666:
Error fetching PMID 12716101:
Error fetching PMID 15851335:
Error fetching PMID 17951284:
Error fetching PMID 15992631:

4. Hein J.J. Wellens, Anton P.M. Gorgels, Pieter A. Doevendans, The ECG in Acute Myocardial Infarction and Unstable Angina. Diagnosis and Risk Stratification ISBN 978-1-4020-7214-7