Hartas

Vorige stap: Stap 3: Geleidingstijden | Volgende stap: Stap 5: P-top-morfologie

Auteur	J.S.S.G. de Jong, MD
Co-Auteur
Moderator	J.S.S.G. de Jong, MD
Supervisor
Lees meer over auteurschap op ECGpedia

De elektrische hartas is een middeling van alle ontladingen in het hart. De ontlading begint in de atria (boven) en gaat vervolgens naar beneden naar de rechter- en linkerventrikel. Omdat de linkerventrikelwand dikker is dan de rechter, staat de pijl van de gemiddelde ontlading iets meer naar links.

Veel mensen vinden dit een moeilijk concept. De theorie lijkt ook ingewikkeld, maar uiteindelijk is de praktijk heel eenvoudig.

De hartas-simulator

De hartas-simulator, gemaakt door Bart Duineveld. Draai aan de hartas-pijl en zie hoe de QRS-complexen veranderen. Link naar het origineel voor gebruik in presentaties of een schermvullende vertoning.

Het bepalen van de elektrische hartas

De hartas geeft het gemiddelde aan van alle elektrische ontladingen. Een normale hartas, zoals op dit plaatje, ligt tussen de -30 en +90 graden. Hier is de hartas ongeveer +45 graden.

De hartas verandert snel gedurende de P-QRS-T-cyclus. Als we over 'dé hartas' spreken, spreken we over de gemiddelde hartas.

De verschillende afleidingen met hun hoeken ten opzichte van elkaar. Groen is een normale hartas. Rood is een linkerhartas. Blauw is een rechterhartas. Grijs is een extreme hartas.

Als je alle elektrische signalen in het hart middelt, kan je met een pijl (vector) de gemiddelde elektrische ontlading aangeven. Dit is de hartas. Met name een verandering van de hartas of een extreme draai van de hartas kan een aanwijzing zijn voor problemen. Een normale hartas sluit problemen zeker niet uit!

Bijvoorbeeld:

• Positieve QRS-deflectie in afleiding I: de elektrische activiteit wijst naar links (vanuit de patiënt)
• Positieve QRS-deflectie in afleiding AVF: de elektrische activiteit wijst naar beneden.

Samen is dit voldoende informatie om te weten dat de hartas normaal is! Je hoeft meestal dus alleen naar 2 afleidingen te kijken!

De grootste vector in het hart loopt van de AV-knoop in de richting van de kamerdepolarisatie. Deze wijst dus onder normale omstandigheden naar linksonder (in de richting van de afleiding II, maar dus ook in de richting van I en AVF). De positie van de QRS-vector kan in graden worden uitgedrukt. Hiertoe maakt men gebruik van een cirkel geprojecteerd op de borstkas (zie figuur). Het midden van de cirkel is de AV-knoop. Een horizontale lijn naar de linkerarm is gedefinieerd als 0 graden.

Een normale hartas

een normale hartas ligt tussen de -30 en +90 graden.

Met deze kennis in het achterhoofd is het vrij eenvoudig om de elektrische hartas te bepalen.

Een normale hartas

indien de QRS-deflectie in I en II positief is, is er sprake van een normale hartas (tussen de -30 en +90 graden).

Een intermediaire hartas

indien de QRS-deflectie in I en aVF positief is, is er sprake van een intermediaire hartas (tussen de 0 en +90 graden).

Dus als er een positieve uitslag is in I en II hoef je niet verder te kijken! De hartas is dan normaal.

De interpretatie van de elektrische hartas kent een aantal makkelijk te onthouden regeltjes:

• De elektrische activiteit beweegt zich naar een elektrode toe, als er een positieve, naar boven gerichte uitslag op het ecg wordt geregistreerd. Als het oppervlak van het positieve deel van het QRS-complex groter is dan het negatieve deel, dan wijst de vector in de richting van de desbetreffende afleiding.
• Zijn het positieve en negatieve deel even groot, dan is de afleiding iso-elektrisch. De richting van de hartas staat dan dwars op de richting van de desbetreffende afleiding.
• Is het negatieve deel groter dan het positieve deel, dan staat de hartas de andere kant op dan die van de desbetreffende afleiding.

Definities van de richtingen waarin de hartas kan wijzen:

Linkeras

de hartas staat tussen -30º en -90º

Normale as

de hartas staat tussen -30º en 90º

Intermediaire as

de hartas staat tussen 0º en 90º

Rechteras

de hartas staat tussen 90º en -180º

Extreme as

de hartas staat tussen -90º en -180º (dit is zeldzaam; kan onder andere voorkomen bij een ventrikeltachycardie of biventriculair gepaced ritme)

Onbepaalde hartas

als alle extremiteitsafleidingen min of meer bifasisch zijn, staat de hartas naar voren of achteren gericht; de hartas is dan niet te bepalen, een onbepaalde hartas

Bijvoorbeeld:

Het QRS in afleiding I zal bij een rechterasdraaiing naar rechtsonder een negatieve uitslag registreren. De vector wijst namelijk niet in de richting van de elektrode. Bekijk je het QRS echter in de AVF-afleiding dan zal deze positief zijn. Hier wijst de vector wel in de richting van de elektrode.

Afwijkende hartas

Hartasdraai naar links bij een onderwandinfarct. Linkeranterior-hemiblok is ook een veel voorkomende oorzaak. Een linkerhartas ligt tussen de -30 en -90 graden. Hier is de hartas ongeveer -30 graden.

Hartasdraai naar rechts bij rechtsbelasting, zoals bij longembolie en COPD. Een rechterhartas ligt tussen de +90 en +180 graden. Hier is de hartas ongeveer +135 graden

De richting van de vector kan onder verschillende omstandigheden veranderen:

1. Is het hart fysiek gedraaid en wijst deze dus niet meer naar linksonder dan draait de hartas in dezelfde richting als het hart mee. Bijv. het hart wijst naar rechts dan is de ORS-vector ook naar rechts gelocaliseerd.
2. In het geval van een hypertrofisch hart, zal door grotere elektrische activiteit de vector in die richting meedraaien (naar hypertrofisch weefsel toe).
3. Het omgekeerde geldt voor weefsel dat is geïnfarceerd. Hier worden namelijk geen elektrische prikkels meer voortgeleid. Dit weefsel draagt niet meer bij aan het ontstaan van vectoren. De QRS-vector draait dan van het geïnfarceerde weefsel af.
4. Bij geleidingsproblemen draait de hartas ook vaak. Stel dat de rechterkamer later depolariseert dan de linker, door een vertraging in het geleidingsweefsel van de rechterkamer. Als de linkerkamer klaar is met contraheren, is de rechter nog bezig. Het signaal van de linkerkamer maskeert nu niet meer dat van de rechter. Alle nog aanwezige elektrische activiteit gaat naar rechts en de hartas draait dus ook naar rechts.

Een linkerhartas

Linkerhartas

Linkeranterior-hemiblok

Oorzaken van een linkerhartas zijn onder andere:

• Normale variant (fysiologisch, vaak bij oudere leeftijd)
• Linkeranterior-hemiblok
• Mechanische draaiing van het hart, zoals bij expiratie, hoogstand van het diafragma (zwangerschap, ascites, buiktumor)
• Linkerventrikelhypertrofie
• Linkerbundeltakblok
• Congenitale hartziekte (bijvoorbeeld een atriumseptumdefect)
• Longemphyseem
• Hyperkaliëmie
• Ventriculaire, ectopische ritmes, zoals AIVR
• Pre-excitatie
• Onderwandinfarct
• Pacemakerritme

Een rechterhartas

Rechterhartas

Oorzaken van een rechterhartas zijn onder andere:

• Normale variant (verticale as rond de 90º)
• Mechanische draaiing van het hart, zoals bij inspiratie en longemphyseem
• Rechterventrikelhypertrofie
• Rechterbundeltakblok
• Linkerposterior-fascikelblok
• Rechterventrikelbelasting, bijvoorbeeld bij longembolie of cor pulmonale (zoals bij COPD)
• Atriumseptumdefect, ventrikelseptumdefect
• Pre-excitatie
• Lateraal myocardinfarct
• Dextrocardie
• Ventriculaire, ectopische ritmes, zoals AIVR