Ritmestoornissen

Het ECG is een betrouwbare manier om onregelmatigheden (aritmieën) in de hartslag te herkennen. Letterlijk betekent aritmie zonder ritme. Doorgaans wordt aritmie gebruikt om een abnormaal hartritme of onderbreking aan te geven. Bij beoordeling van het ECG is het van belang dat de lengte van het PQ-interval en de breedte van het QRS-complex altijd worden gemeten.

Normaal sinusritme

Het normale sinusritme wordt veroorzaakt door de zelfontlading van de pacemakercellen in de sinusknoop. Vervolgens depolariseren de atria (P top). Daarna volgt een 0.14 seconde vertraging in de AV-knoop, waarna de ventrikels contraheren (QRS complex). Dit gebeurt door voortgeleiding via de bundel van HIS en vervolgens via de linker en rechter bundeltak. Hartspierweefsel heeft niet de zelfde eigenschappen als pacemakercellen. Zo geleidt dit weefsel elektrische ladingen veel trager. Zoals eerder vermeldt, bevinden zich overal in het hart ectopische pacemakers. Deze kunnen een of meer prikkels achter elkaar afgeven, wat een depolarisatie in dat gebied veroorzaakt. Ook kunnen deze ectopische foci (plaatsen) elektrische impulsen afgeven als deze niet nodig zijn. Dit is met name het geval bij hartziekten.

Ritmestoornissen

Deze kunnen worden onderverdeeld in een aantal groepen:

1 Ectopische complexen

2 Tachy-aritmieën (snelle ritmestoornissen)

3 Brady-aritmieën; impuls en geleidingsstoornissen (trage ritmestoornissen)

1 Ectopische complexen

*Premature complexen (extrasystolen)

Dit zijn complexen die eerder vallen dan men zou verwachten. Zij worden veroorzaakt door ectopisch weefsel dat te vroeg vuurt.

-Atrial premature complexen/boezemextrasystole; ontstaat in ectopisch focus (het signaal komt dus vanuit een ander gebied in de boezems) en geeft een P-top af die te vroeg verschijnt. De prikkel die wordt afgegeven ontstaat niet in de SA-knoop. Hierdoor wijkt de vorm van de P-top meestal af. De prikkel activeert de boezems echter wel op een soortgelijke manier m.a.g. een normale voortgeleiding door de AV-knoop. Oorzaken: ischemie, overvulling. Kenmerken: compensatoire pauze, smal complex (behalve bij pre-existent bundeltakblok)

-AV-nodale complexen; ontstaan in de AV-knoop. Deze vuurt voordat de SA-knoop aan een nieuwe cyclus begint. Het ECG toont dan een normale QRS-complex. Deze ontstaat echter te vroeg en wordt niet vooraf gegaan aan een P-top.

-Premature ventriculaire complexen (PVC)/Venticulair extrasystole (VES) Een extra slag met zijn oorsprong in de ventrikels. PVC's worden niet/nauwelijks via het bundeltakgeleidingssysteem voortgeleid. Dit veroorzaakt een trage geleiding (verbreed QRS-complex). Na een PVC volgt een lange compensatoire pauze. Oorzaken o.a.: ischemie, hypoxie, oud litteken, idiopathisch. 50% van gezonde mannen heeft sporadisch PVC's. Aan de vorm is de oorsprong te herleiden. Een LBTB-vorm komt vaak vanuit het rechter ventrikel. Een VES met RBTB patroon komt vanuit de linker ventrikel. De QRS duur is > 0.12 seconde.

Bigemini Na elke sinusslag een ventrikel-extrasystole.

Trigemini Na elke sinusslag 2 ventrikelextrasystolen. (3xVES in een non-sustained ventrikeltachycardie, dus quadrimenie bestaat niet).

Uniform PVC Uit een focus ontstaan meerdere PVC's

Multiforme PVC Ontstaan uit verschillinde foci. Dit is meestal een uiting van een hartziekte.

PVC's ontstaan meestal na de T-top. Valt een PVC gelijktijdig met deze top dan kan dit leiden tot een serie (run) PVC's en zelfs kamertachycardi (> 3 PVC)

*Escape-complexen

Ontstaan als de normale pacemaker er plotseling een of meerdere cycli mee ophoudt. Het gevolg is het vuren van ectopisch foci. Op het ECG is dit zichtbaar als een rechte lijn zonder P-toppen.

-Atrial escape

Hierbij ontstaat een prikkel uit ectopisch weefsel in de boezems. De geleiding via de AV-knoop veloop verder normaal.

-AV-nodale escape

Ontstaat in de AV-knoop en stimuleert de ventikels via het normale geleidingssysteem. Na de pauze onstaat hierdoor een normaal QRS-complex (vorm en breedte).

-Ventriculair escape

Deze vinden hun oorsprong in ectopisch kamerfocus. Het respons is een breed en abnormaal complex. Op het ECG zichtbaar als een PVC maar met een pauze in het ritme.

2 Tachy-aritmieën

Sinustachycardie Bij sinustachycardie is de hartslag snel (>100/min). Oorzaken: activiteit / inspanning, stress, ondervulling, sepsis, cardiomyopathie en / of ischemie met slechte pompfunctie, medicatie.

* Paroxymale tachycardie

Dit is een plotseling optreden van een snelle hartslag. Meestal vanuit een ectopisch pacemaker. Frequenties varieren van 100-250/min.

-PAT(paroxymale atrium tachycardie); vuren ectopisch boezempacemaker, 130-250/min, veranderde P-top welk niet altijd gevolgd wordt door een QRS-complex, normale geleiding via AV-knoop (normale QRS-complexen). Zijn er meerder P-toppen aanwezig dan duidt dit op een AV-blok, mogelijk a.g.v. een digitalis intoxicatie.

-Paroxsymale AV nodale tachycardie'; 100-250/min, veroorzaakt door re-entry (zie later)

PAT en AV-nodale tachycardieën ontstaan boven de ventrikels en worden daarom supraventriculaire tachycaridieën genoemd.

-Paroxsymale Ventriculaire tachycaride; 100-250/min, veroorzaakt door ectopisch pacemaker of re-entry (zie later). Korte perioden van ventrikel tachycardieën zien er op het ECG uit als een run van PVC's (alhoewel de boezems onveranderd worden geactiveerd door de SA-knoop worden er vaak geen P-toppen gezien). Af en toe kunnen er boezemimpulsen van bovenaf doorbreken waardoor er een normaal uitziend complex kan ontstaan.

* Atriumflutter

Georganiseerde depolarisatie van de atria in de vorm van een cirkel. Ontstaat a.g.v. re-entry. De atria contraheren rond de 300 / min. Op het ECG zichtbaar als een snelle opeenvolging van P-toppen. Dit signaal wordt 1:1, 2:1, 3:1 of 4:1 voorgeleid naar de ventrikels, resulterend in een hartfrequentie van 300 (zeldzaam), 150, 100 of 75/min. Vaak is er sprake van een wisselend blok van de AV knoop en daardoor bijvoorbeeld dan weer een 2:1, of 3:1 geleiding. Met name in afleiding II is een constante electrische activiteit te zien: het ECG is op geen enkel moment vlak. Oorzaken en risico's: identiek aan boezemfibrilleren.

-Ventrikelflutter

Meestal veroorzaakt door re-enrty met een frequentie van 200-300/min. Het ECG patroon representeert een typisch sinusgolf-patroon. Kamerflutter werkt de efficiënte pompfunctie van het hart tegen. Er is praktisch geen kamervulling. Ook de kransslagaderen geen bloed evenals de hartspier zelf. Zonder behandeling leidt dit tot de dood.

-Atriumfibbrileren

Chaotische depolarisatie van de atria met meerdere bronnen. De atria staan mechanisch stil door een overschot aan electrische depolarisaties tot wel 400 / minuut. Af en toe laat de AV knoop een signaal door. Hierdoor ontstaat een irregulaire opeenvolging van QRS complexen. Kenmerkend op het ECG zijn de snelle onregelmatigheden van de basislijn zonder P-toppen. De pompkracht van het hart is 10-20% verminderd hierdoor . De ventrikels nemen namelijk het grootste deel van de pompkracht voor hun rekening. Oorzaken: leeftijd, ischemie, hyperthyreoidie. Risico: trombo-emboliën.

-Ventrikelfibbrileren

Chaotische depolarisatie van de ventrikels. Mechanisch een hartstilstand. Alleen te behandelen met electrische cardioversie. Indien patient bij bewustzijn is, is het meestal een technische fout of electrische stoornis (bijvoorbeeld tandenpoetsende patient). Op het ECG te herkennen aan de totale onregelmatigheid. Er is geen vast patroon.

3 Brady-aritmieën, impul en geleidingsstoornissen

Geleidingsstoornissen kunnen zowel op niveau van de SA-knoop, AV-knoop als het bundeltaksysteem optreden.

Sinusbradycardie Tijdens een sinusbradycardie is de sinusknoopontlading traag (<60/min) onder invloed van o.a. medicatie (beta-blokkers), zuurstofgebrek (onderwandinfarct) of hypothermie (onderkoeling). Ook bij een (zeer) sportief persoon kan een sinusbradycardie optreden.

*Asystolie (Sinusarrest)

Sinus arrest treedt op wanneer de pacemaker in de SA-knoop geen prikkels meer afgeeft. Er is géén electrische activiteit aanwezig. Vaak neemt een ectopische pacemaker de functie over. Het nieuwe hartritme wordt dan ook door deze pacemaker bepaald.

*SA-blok

Bij een sino-atriaal blok (SA-blok) valt ten minste een hartcyclus uit. Het oude ritme wordt na de pauze hervat.

*AV-blok

Deze blok veroorzaakt een vertraging of blok in de AV-knoop. De pauze voor het prikkelen van de kamers wordt langer dan normaal (verlengde PQ-tijd) evt. met uitval van het QRS-complex.

-1e graads AV blok

PQ interval >0.2sec

-2e graads AV blok

Slechts voortgeleiding van 2 of meer boezemprikkels. Op het ECG zijn dan 2 of meer P-toppen voor elk QRS-complex. 2e graads AV-blokken worden onderverdeeld in 2 typen;

type I (Wenckenbach)

PQ-interval wordt bij elke slag verlengt (door vertraging in AV-knoop) tot deze tenslotte niet meer door een QRS-complex wordt gevolgd.

type II (Mobitz)

Uitval van het QRS-complex zonder verlenging van het PQ-interval. Een mObitz blok is vaak een voorbode van ernstige geleidingstoornissen , zoals bijv. een totale AV-blok.

-3e graads AV blok

Deze blok treedt op als er geen enkele boezemprikkel door de AV-knoop wordt voortgeleid. Als het QRS-complex er normaal uitziet noemen we deze ritme nodaal met een ritme vam 60/min

Ziet de QRS-complexen er raar (verbreed) uit dan noemt men dit een Idioventriculair ritme. Een traag hartritme (30-40.min) met zijn oorsprong in de ventrikels. Als alle andere foci zijn uitgevallen is dit het laatste focus dat overblift voordat het hart stil staat. Onderscheidt zich van een ventriculaire tachycardie omdat er één focus is dat vuurt en niet depolarisatiecirkel.

Bij een dered graads blok kan de kamerfrequentie zo traag zijn, dat de bloeddoorstroming van de hersenen afneemt. Bewustzijnsverlies is dan vaak het gevolg. Dit noemt men een Adam Stokes aanval.

-Bundeltak blok

Veroorzaakt door een geleidingstoornis in de rechter of linker bundeltak. een blokkade in een van de twee takken veroorzaakt een vertraging van de prikkel naar de dese betreffende kant. Het gevolg is dat de de ene kamer door de anderen ietes later wordt geactiveerd. Op het ECG zichtbaar als twee samenvallende QRS-complexen. e duur van het depolarisatieproces blijft onveranderd. Omdat aan de kant van het blok de activatie wat verlaat is ontstaat er een toch breed #QRS-complex (tenminste 0.12 sec.). Op het ECG vaak zichtbaar door 2 R-toppen. Bij een rechter bundeltakblok wordt de linker kamer het eerste gedepolariseerd. De tweede R-top weerspiegelt de rechter kamer en vv. Afleidingen V1-V2 (rechts precordiaal), V5-V6 (links precordiaal)

1. ORS-uitslagen kunnen bij borstwandafleidingen zo groot zijn dat deze tenonrechte een QRS-complex registreet dan breder is dan in werkelijkheid. Beoordeling via extremiteitsafleidingen wordt aangeraden.

-Wolff-Parkinson White (WPW-symdroom)

Bij sommige mensen is een extra verbinding van geleidingsweefsel aanwezig, de bundel van Kent. Deze veroorzaakt een pre-excitatie van de kamers. Op het ECG uit dit zich in een deltagolf. Hierdoor ontstaat een schijnbaar verkort PQ-interval en verbreed QRS-complex. Het WPW-syndroom veroorzaakt 2 soorten tachycardieën: *Re-entry--> Na de kamerdepolarisatie kunnen de boezems zich onmiddelijk weer activeren door prikkeling via de extra bundel (Kent) in tegengestelde richting .*Supraventiculaire tachycardie-->1:1 voortgeleiding (zonder vertraging) door de abnormale verbinding.

Pacemakeritme

Pacemakeritme. Pacemakerspikes. In het eerste voorbeeld worden de atria gepaced, zodat het QRS pas volgt nadat het signaal door de AV-knoop vertraagd is. In het tweede voorbeeld worden de ventrikels direct gepaced. Aangezien dit vrijwel altijd in de rechter ventrikel gebeurd heeft het QRS complex een LBTB patroon.

Breed complex tachycardiën

Lange QT syndroom

Lange QT syndroom

Brugada syndroom

Brugada syndroom