Grondbeginselen

Inleiding

Het doel van deze cursus is om het normale ECG te kennen en eventuele afwijkingen te kunnen plaatsen. Hiervoor is het nodig te begrijpen wat een ECG is en hoe het ontstaat.

Hoe begin ik met het lezen van een ECG?

Klik op onderstaande ECG om een vergroting te zien. Waar moet je allemaal op letten bij het bekijken van een ECG?

• linksboven staan de patientengegevens, naam, geslacht, geboortedatum
• rechts daarvan staan onder elkaar de hartfrequentie, de geleidingstijden (PQ,QRS,QT/QTc), en de hartas (P top as, QRS as en T top as)
• weer verder naar rechts staat de interpretatie van het ECG (dit staat er bij een 'vers' ECG vaak niet op, maar later wordt de interpretatie van de cardioloog of computer erbij gezet)
• linksonder staat de 'snelheid van het papier' (25 mm/s op de horizontale as), de gevoeligheid (10mm/mV) en de frequentie van het filter (40Hz, filtert storingen van bijvoorbeeld TL verlichting weg)
• als laatste staat er nog een ijk op het ECG, aan het begin van iedere afleiding staat een verticaal blokje uitgeschreven dat aangeeft hoe groot de uitslag van 1mV is. De hoogte en diepte van de uitslagen zijn dus een maat voor het voltage. Als dit dus niet de ingestelde 10mm uitslag geeft, is er iets mis met het apparaat.

Een voorbeeld van een normaal ECG

Overigens verschilt de lay-out van apparaat tot apparaat, maar meestal zijn bovenstaande gegevens wel ergens te vinden.

ECG

Bij het beoordelen van een EGC let men op;

• hartfrequentie
• ritme
• elektrische hartas
• hypertrofie
• infarcering

Wat registreert het ECG?

Een electrocardiogram is een registratie van de electrische activiteit van het hart. Net als skeletspieren wordt het hart elektrisch geprikkeld om tot contractie te komen. Deze prikkeling wordt ook wel activatie of excitatie genoemd. Hartspiercellen zijn in rust geladen. Hierbij is de binnenzijde van de cel negatief geladen t.o.v. de buitenkant (rustpotentiaal). Als de hartspiercellen elektrisch worden gestimuleerd (depolariseren) en er een actiepotentiaal ontstaat dan trekken de cellen samen (contraheren). Als gevolg van het uitbreiden van de inpulsgeleiding over het gehele hart, ontstaat voortduurend een wisseling in grootte en richting van het elektrisch veld. Het ECG is een grafische weergave van de elektrisch geleiding in het hart.

Een Actiepotentiaal

Een elektrisch signaal (actiepotentiaal) bestaat uit een aantal fasen;

• Fase 4, ook wel de rustfase.

Het membraanpotentiaal; -90mV

• Fase 0

Snelle natrium kanalen worden geopend en natrium stroomt de cel in (depolarisatie). Dit zorgt voor de snelle upstroke.

• Fase 1

Kalium stroomt de cel uit (efflux) wat ervoor zorgt dat het membraanpotentiaal zichzelf herstelt naar 0mV

• Fase 2, ook wel de plateaufase

Deze fase wordt gekenmerkt door kalium efflux en calicium influx (de cel in).

• Fase 3

De kalium efflux overschrijdt de calcium influx. De membraanpotentiaal herstelt zich weer tot 90mV (repolarisatie).

Een actiepotentiaal afgeleid aan 1 hartspiercel ziet er daardoor als volgt uit:

Een actiepotentiaal gegenereerd door pacemakercellen ziet er echter anders uit. Deze cellen hebben geen provocatie nodig om tot een actiepotentiaal te komen. Dit is het gevolg ven hun uniele eigenschap tot automaciteit. Daartoe zijn er een aantal verschillen met de actiepotentialen gegenereerd door hartspiercellen;

• De maximum voltage van pacemekercellen bedraagt -60mV. Hierdoor blijven de snelle natriumkanalen geinactiveerd.

• De fase 4 van de pacemekercellen omvat een opwaartse helling. Deze vertegewoordigd een spontane depolarisatie welk het gevolg is van een ionenstroom (Na) genaamd If. Deze kanalen openenen zich echter tijdens de repolarisatie.

• A.g.v. de geinactiveerde natriumkanalen zal de fase 0 minder steil zijn. Deze is nu geheel afhankelijk van de calciumstroom.

(zie fig. hieronder rechts)

Doordat aan elkaar grenzende hartspiercellen depolariseren, ontstaat er een soort domino-effect in de vorm van een depolarisatiegolf. Deze depolarisatiegolf wordt geregistreerd op het ECG.

Als een depolarisatiegolf zich in de richting van een huidelectrode beweegt, onstaat een positieve uitslag (uitslag naar boven gericht) Beweegt de depolarosatiegolf zich van de elektrode af dan wordt een negative uitslag verkregen.

De electrische ontlading van het hart

In de sinusknoop (SA node) zitten pacemakercellen die de hartfrequentie bepalen.

Eerst depolariseren en contraheren de boezems (atria), daarna de hartkamers (ventrikels) Het electrische signaal tussen de boezems en hartkamers loopt van de SA knoop, via de atria, naar de AV-knoop (atrioventriculaire overgang) naar de bundel van His en vervolgens naar de linker en rechter bundeltak, die uiteindelijk uitmonden in een fijnvertakt netwerk van Purkinjevezels.

De verschillende golven van het ECG

De P top onstaat door depolarisatie van de atria.

Het QRS complex is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder depolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon.

De T golf ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).

Fysiologisch betreft een hartslag een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen. Zie ook deze animatie van de hartcyclus

De afleidingen van het ECG

Willem Einthoven (1860-1927) heeft in 1924 de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven.

De ECG electrodes

Elektrische activiteit dat door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het electrocardiogram (ECG) registreet deze activiteit via deze electroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 electrodes.

De 10 electrodes zijn:

• de extremiteitselectrodes:
  • LA - linker arm
  • RA - rechter arm
  • N - neutraal, op het rechter been (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)
  • F - voet, op het linker been (feet)

Het maakt niet uit of de electrodes proximaal of distaal op de extremiteiten worden geplakt. Wel mag dit liever niet afgewisseld worden (bv. een electrode op de linker schouder en een op de rechter pols)

• de borstelectrodes:
  • V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen
  • V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen
  • V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4
  • V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn
  • V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6
  • V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4

klik op de afbeelding voor een vergroting

De extremiteitsafleidingen

De extremiteitsafleidingen zijn:

• I van rechter naar linker arm
• II van rechter arm naar linker been
• III van linker arm naar linker been

Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).

• AVL wijst naar de Linker arm
• AVR naar de Rechter arm
• AVF naar de voeten (Feet)

Uiteindelijk is er een roos op het hart te tekenen met al deze afleidingen.

De definitie is dat als de electrische ontlading zich verplaatst in de richting van de desbetreffende afleiding,
 de electrische uitslag positief is. 

De afleidingen

• Bipolair

Afleiding                 (+)elektrode                 (-)elektrode
   
   I                           LA                            RA
   II                          LL                            RA
   III                         LL                            LA

• Unipolair

De 'unipolaire' afleidingen gebruiken als (-)elektrode het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer midden in het hart). Ze kijken dus als het ware naar het hart vanuit de (+) elektrode.

Afleiding                 (+)elektrode                 (-)elektrode
   aVR                         RA                            -
   aVL                         LA                            -
   aVF                         LL                            -

(- Combinatie van alle andere elektroden) De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".

Afleiding V1-V6