AV-geleiding
| Auteur | J.S.S.G. de Jong | |
| Co-Auteur | ||
| Moderator | I.A.C. van der Bilt | |
| Supervisor | ||
| Lees meer over auteurschap op ECGpedia | ||
Bij een AV blok is er een vertraging of blok in de AV-knoop, waardoor de PQ tijd toeneemt (1e graads AV blok), er sporadisch geen QRS volgt op een P-top (2e graads AV blok), of zelfs geen verband meer bestaat tussen de QRS-complexen en de P-toppen (3e graads AV blok).
Niveau van het AV blok
Geleidingsstoornissen tussen de sinusknoop en de ventrikels kunnen zich op verschillende niveaus afspelen: tussen sinusknoop en AV knoop, in de AV knoop, in de bundel van His, in de bundeltakken en in het perifere geleidingsweefsel (Purkinje-vezels). In het algemeen geldt dat hoe meer perifeer de geleidingsstoornis optreedt, hoe onbetrouwbaarder het escape-ritme en dus hoe harder de indicatie voor een pacemaker.
| Interventie | AV geleiding | Subnodale geleiding |
|---|---|---|
| Atropine | Verbeterd | Verslechterd |
| Inspanning of catecholamines | Verbeterd | Verslechterd |
| Sinus carotis massage | Verslechterd | Verbeterd |
1e graads AV blok
Bij een eerste graads AV blok is er alleen PQ verlenging (PQ >0.20 sec). Iedere p-top wordt gevolgd door een QRS-complex.
1e graads AV blok komt voor bij 16% van de >90-jarigen [2] en is meestal het gevolg van degeneratie / veroudering van het geleidingssysteem.
2e graads AV blok
Bij een 2e graads AV blok zijn er p-toppen die niet gevolgd worden door een QRS complex. Tweede graads AV blokken worden onderverdeeld in 3 typen:
type I (Wenckenbach)
Bij een 2e graads AV blok type 1 verlengt het PQ-interval bij iedere slag, totdat er een QRS complex uitvalt. Kenmerken van dit Wenkebach blok:
- Er is sprake van groepsvorming (bijvoorbeeld 5:4 blok, of 4:3 blok)
- De PQ tijd neemt toe bij iedere volgende slag
- De PQ tijd die volgt op een uitgevallen slag is het kortst
- Bij een typisch Wenkebach wordt het RR interval wordt korter met iedere volgende slag. Bij een (vaker voorkomend) atypische Wenkebach hoeft dit niet het geval te zijn.[3]
- Bij inspanning neemt het blok af (bijvoorbeeld van een 4:3 blok naar een 6:5 blok)
De oorzaak van een 2e graads AV blok type 1 bevindt zich in de AV-knoop.
type II (Mobitz)
Bij een 2e graads AV blok type II is er onregelmatige uitval van het QRS-complex zonder verlenging van het PQ-interval. Omdat de uitval onregelmatig is, is er geen sprake van groepsvorming, zoals bij een type I blok. Dit is ook de overgang van minder ernstig (1e graads en Wenkebach) naar ernstiger. Een type II blok is dan ook een indicatie voor een pacemaker. De oorzaak van een type 2 blok bevindt zich distaal (=onder) de AV-knoop, dus in de HIS bindel of in de bundeltakken en purkinje-vezels.
Een belangrijke diffentiaaldiagnose van een 2e graads AV blok type II is een boezemextrasystole met compensatoire pauze. Dit laatste komt véél vaker voor en is niet ernstig.
Hooggradig AV blok
Er wordt van een hooggradig AV blok gesproken als er minimaal 2 p-toppen niet gevolgd worden door een QRS complex. Hiervan is dus sprake bij een ritme met een 3:1 geleiding of hoger. [3]
De oorzaak hiervan is een blokkade in de AV-knoop of op het niveau van de bundel van His
3e graads AV blok
Bij een 3e graads AV blok is er sprake van een totaal blok: er is helemaal geen AV geleiding meer. Daardoor is er ook geen verband tussen de P-toppen en de QRS complexen: er is sprake van AV-dissociatie. Het ventriculaire ritme is:
- Nodaal. De frequentie is 40-50/min en de QRS complexen kunnen smal zijn.
- Ventriculair. De frequentie is 30-45/min. De QRS complexen zijn zeer breed omdat het signaal van myocardcel tot cel aan elkaar doorgegeven wordt en niet via het geleidingssysteem.
- Afwezig. Er is sprake van een asystolie, hetgeen niet met het leven verenigbaar is.
Bij een derde graads blok kan de kamerfrequentie zo traag zijn, dat de bloeddoorstroming van de hersenen afneemt. Bewustzijnsverlies is dan vaak het gevolg. Syncope of presyncope als gevolg van een 3e graads AV blok wordt een Adams Stokes (of Stokes-Adams) aanval (vaak verkeerd gespeld als Adam Stokes) genoemd.