Brugada-syndroom

Wat is het Brugada syndroom?

Typische afwijkingen op het ECG passend bij Brugada: ST elevatie in V1-V3

De plaats waar het SCN5a gen zich bevindt: op de korte arm (p) van chromosoom 3

Dr. Pedro Brugada. Pedro en Josep Brugada beschreven in 1992 een case-serie van 8 patiënten met acute hartdood. [] Inmiddels zijn er vier artsen uit de familie Brugada bezig met onderzoek naar het syndroom. Overigens was het ECG patroon al in 1953 beschreven[], maar Brugada was de eerste die de link legde met het optreden van acute hartdood.

Het Brugada syndroom is een erfelijke aandoening die een verhoogde kans geeft op plotselinge hartdood. Het wordt gekarakteriseerd door de typische 'handtekening' op het ECG: ST segment elevatie in de rechts precordiale leads (V1 - V3) al dan niet samen met ventriculaire tachyarrhythmien (ventrikelfibrilleren).

Het Brugada syndroom is een autosomaal dominante aandoening, wat betekent dat wanneer een van de ouders het heeft, de kans 50/50 is dat ieder van zijn of haar kinderen het overerft. Ook is het zeer waarschijnlijk dat 1 van zijn of haar ouders het heeft doorgegeven aan hem of haar en is de kans dus ook 50/50 dat de broers en zussen van de ouder ook Brugada syndroom hebben. De incidentie varieert van 5-50 per 10 000 inwoners. De incidentie is hoger in Oost/Zuidoost Azie waar Brugada syndroom de 2e doodsoorzaak overall is tussen jonge mannen (na auto ongelukken). In Azie is Brugada syndroom de basis van het 'Sudden Unexpected Death Syndrome' (SUDS). SUDS is al heel lang bekend in Azie en is in verschillende landen bekend met een eigen naam: in de Philipijnen bijvoorbeeld als bangungut (to rise and moan in sleep) en in Thailand als lai tai (death during sleep). In 1992 is de ziekte voor het eerst beschreven door de broers en cardiologen Brugada, in de jaren daarna heeft het hun naam gekregen. In een artikel uit 1953 wordt echter ook al een typisch Brugada ECG besproken waarover men toen alleen maar kon speculeren.[2]

Het kan zo zijn dat iemand met de genetische afwijking de ziekte (hartritmestoornissen) niet krijgt (en dus drager is); mannen zijn vaker aangedaan dan vrouwen (wat te maken lijkt te hebben met testosteron). De ritmeproblemen manifesteren zich gemiddeld rond het 30e tot 40e levensjaar (range 1-77 jaar), vaak in rust, tijdens de slaap.

Het enige gen met een bewezen invloed is het SCN5A gen (GHR), welke codeert voor het cardiale Natrium kanaal. Echter, in slechts 20 tot 30% van de aangedane personen is er een dergelijke SCN5A mutatie te vinden, wat zeer waarschijnlijk betekent dat er nog andere genen een rol spelen maar dat die 'simpelweg' nog niet bekend zijn. De mutatie zorgt ervoor dat het Natrium kanaal minder goed functioneert, dit leidt tot een verandering van de electrische stromen in het hart, en dan met name in de rechter ventrikel outflow tract (RVOT). Wat nu precies deze 'verandering van electrische stromen' veroorzaakt is nog niet geheel duidelijk. Enerzijds zou het kunnen zijn dat door het ontbreken van de Natriumstroom (in fase 1 van de actiepotentiaal) er in de RVOT een gradient ontstaat tussen epi- en endocard omdat een 'tegenwerkende' stroom (Ito) daar in een ongelijke mate is vertegenwoordigd. Deze gradient kan dan zorgen voor een re-entry fenomeen waarna VF zou kunnen ontstaan. Anderzijds zou het zo kunnen zijn dat door de verminderde werking van het Natriumkanaal er geleidingsvertraging optreedt in de RVOT waardoor eveneens een gradient ontstaat en er re-entry en eventueel VF kan optreden.

Brugada syndroom kan in speciale gevallen (families) optreden in combinatie met andere electrische hartziekten zoals het Lange QT syndroom. Ook kunnen bepaalde mutaties van het SCN5A gen aanleiding geven tot hele andere hartritmestoornissen zoals 'atrial standstill' of andere (mogelijk zeer uitgebreide) geleidingsstoornissen.

Diagnose en behandeling

Sommige centra in de wereld gebruiken een electrisch fysiologisch onderzoek (EFO) om het Brugada syndroom te provoceren, de resultaten hiervan en de interpretatie daarvan met betrekking tot het risico op hartritmestoornissen is betwist.

Symptomatische patiënten hebben een mortaliteit van 10% per jaar. Omdat niet bekend is wat precies de VF veroorzaakt is men voor de behandeling aangewezen op een ICD. Het is echter lang niet altijd nodig om een ICD te implanteren. Wanneer iemand geen symptomen heeft en geen spontaan Brugada ECG, wordt hier in de meeste gevallen vanaf gezien omdat het risico op hartritme stoornissen niet lijkt te zijn verhoogd en ook een ICD een complicaties kan geven. Wel wordt iedereen met een spontaan of opwekbaar Brugada ECG / Brugada syndroom ontraden om bepaalde geneesmiddelen te gebruiken waarvan nu bekend is dat ze ook aanleiding kunnen geven (of de 'druppel' kunnen zijn) tot het manifest worden van Brugada syndroom; waaronder klasse I antiarrhythmica maar ook bepaalde antidepressiva en lidocaine bijvoorbeeld. Ook zijn er bepaalde typen van het Brugada syndroom temperatuur gevoelig; ritmestoornissen treden dan op bij koorts. In die gevallen wordt geadviseerd om de koorts te onderdrukken (met paracetamol). De diagnostische criteria zijn uitstekend beschreven door Wilde et al. [3]

Als het ECG geen afwijkingen vertoond kan er toch sprake zijn van Brugada-syndroom. Om in zo'n geval de diagnose te stellen kan een flecaïnide of ajmaline test gedaan worden. Deze medicijnen (natrium-kanaalblokkers) vertragen de geleiding en kunnen de typische ECG afwijkingen uitlokken. Op die manier kan toch de diagnose gesteld worden. Dit wordt wel gedaan bij familieleden van patiënten of bij patiënten met onverklaarde collaps.

Electrocardiographische criteria

Three ECG repolarization patterns in the right precordial leads are recognized in the diagnosis of Brugada syndrome.

Type I is the only ECG criterium that is diagnostic of Brugada syndrome. Type I repolarization is characterized by a coved ST-segment elevation >=2 mm (0.2 mV) followed by a negative T wave (see figure). Brugada syndrome is definitively diagnosed when a type 1 ST-segment elevation is observed in >1 right precordial lead (V1 to V3) in the presence or absence of a sodium channel–blocking agent, and in conjunction with one of the following:

documented ventricular fibrillation (VF)
polymorphic ventricular tachycardia (VT)
a family history of sudden cardiac death at <45 years old
coved-type ECGs in family members
inducibility of VT with programmed electrical stimulation
syncope
nocturnal agonal respiration.

Electrocardiograms of Brugada patients can change over time from type I to type II ECGs and back. A type III ECG is rather common and is concidered a normal variant.

**ST segment abnormalities in the different types of Brugada syndrome**[4]
	Type I	Type II	Type III
J wave amplitude	>= 2mm	>= 2mm	>= 2mm
T wave	negative	positive or biphasis	positive
ST-T configuration	coved type	saddleback	saddleback
ST segment (terminal portion)	gradually descending	elevated >= 1mm	elevated < 1mm