Brugada-syndroom

Wat is het Brugada-syndroom?

Typische afwijkingen op het ecg passend bij Brugada: ST-elevatie in V1-V3

Typische afwijkingen in afleiding V1 van ecg van een patiënt met Brugada

De plaats waar het SCN5a-gen zich bevindt: op de korte arm (p) van chromosoom 3

Dr. Pedro Brugada. Pedro en Josep Brugada beschreven in 1992 een case-serie van 8 patiënten met acute hartdood. [] Inmiddels zijn er vier artsen uit de familie Brugada bezig met onderzoek naar het syndroom. Overigens was het ecg-patroon al in 1953 beschreven[], maar Brugada was de eerste die de link legde met het optreden van acute hartdood.

Het Brugada-syndroom is een erfelijke aandoening die een verhoogde kans geeft op plotselinge hartdood. Het wordt gekarakteriseerd door de typische 'handtekening' op het ecg: ST-segmentelevatie in de precordiale leads (V1 - V3) al dan niet samen met ventriculaire tachyaritmieën (ventrikelfibrilleren).[3]

Het Brugada-syndroom is een autosomaal dominante aandoening, wat betekent dat wanneer een van de ouders het heeft, de kans 50/50 is dat ieder van zijn of haar kinderen het overerft. Ook is het zeer waarschijnlijk dat 1 van zijn of haar ouders het heeft doorgegeven aan hem of haar en is de kans dus ook 50/50 dat de broers en zussen van de ouder ook Brugada-syndroom hebben. De incidentie varieert van 5-50 per 10.000 inwoners. De incidentie is hoger in Oost-/Zuidoost-Azië waar Brugada-syndroom de 2e doodsoorzaak overall is tussen jonge mannen (na auto-ongelukken). In Azië is Brugada-syndroom de basis van het 'Sudden Unexpected Death Syndrome' (SUDS). SUDS is al heel lang bekend in Azië en is in verschillende landen bekend met een eigen naam: in de Filipijnen bijvoorbeeld als bangungut (to rise and moan in sleep) en in Thailand als lai tai (death during sleep). In 1992 is de ziekte voor het eerst beschreven door de broers en cardiologen Brugada, in de jaren daarna heeft het hun naam gekregen. In een artikel uit 1953 wordt echter ook al een typisch Brugada-ecg besproken waarover men toen alleen maar kon speculeren.[2]

Het kan zo zijn dat iemand met de genetische afwijking de ziekte (hartritmestoornissen) niet krijgt (en dus drager is); mannen zijn vaker aangedaan dan vrouwen (wat te maken lijkt te hebben met testosteron). De ritmeproblemen manifesteren zich gemiddeld rond het 30e tot 40e levensjaar (range 1-77 jaar), vaak in rust, tijdens de slaap.

Het enige gen met een bewezen invloed is het SCN5A-gen (GHR), dat codeert voor het cardiale natriumkanaal. Echter, in slechts 20 tot 30% van de aangedane personen is er een dergelijke SCN5A-mutatie te vinden, wat zeer waarschijnlijk betekent dat er nog andere genen een rol spelen maar dat die 'simpelweg' nog niet bekend zijn. De mutatie zorgt ervoor dat het natriumkanaal minder goed functioneert, Dit leidt tot een verandering van de elektrische stromen in het hart, en dan met name in de rechterventrikeloutflowtract (RVOT). Wat nu precies deze 'verandering van elektrische stromen' veroorzaakt is nog niet geheel duidelijk. Enerzijds zou het kunnen zijn dat door het ontbreken van de natriumstroom (in fase 1 van de actiepotentiaal) er in de RVOT een gradiënt ontstaat tussen epi- en endocard omdat een 'tegenwerkende' stroom (Ito) daar in een ongelijke mate is vertegenwoordigd. Deze gradiënt kan dan zorgen voor een re-entryfenomeen waarna VF zou kunnen ontstaan. Anderzijds zou het zo kunnen zijn dat door de verminderde werking van het natriumkanaal er geleidingsvertraging optreedt in de RVOT waardoor eveneens een gradiënt ontstaat en er re-entry en eventueel VF kan optreden.

Brugada-syndroom kan in speciale gevallen (families) optreden in combinatie met andere elektrische hartziekten zoals het lange-QT-syndroom. Ook kunnen bepaalde mutaties van het SCN5A-gen aanleiding geven tot heel andere hartritmestoornissen zoals 'atrial standstill' of andere (mogelijk zeer uitgebreide) geleidingsstoornissen.

Diagnose en behandeling

Sommige centra in de wereld gebruiken een elektrofysiologisch onderzoek (EFO) om het Brugada-syndroom te provoceren. De resultaten hiervan en de interpretatie daarvan met betrekking tot het risico op hartritmestoornissen is betwist.

Symptomatische patiënten hebben een mortaliteit van 10% per jaar. Omdat niet bekend is wat precies de VF veroorzaakt is men voor de behandeling aangewezen op een ICD. Het is echter lang niet altijd nodig om een ICD te implanteren. Wanneer iemand geen symptomen heeft en geen spontaan Brugada-ecg, wordt hier in de meeste gevallen vanaf gezien omdat het risico op hartritmestoornissen niet lijkt te zijn verhoogd en ook een ICD complicaties kan geven. Wel wordt iedereen met een spontaan of opwekbaar Brugada-ecg / Brugada-syndroom ontraden om bepaalde geneesmiddelen te gebruiken waarvan nu bekend is dat ze ook aanleiding kunnen geven (of de 'druppel' kunnen zijn) tot het manifest worden van Brugada-syndroom, waaronder klasse-I-antiaritmica maar ook bepaalde antidepressiva en lidocaïne bijvoorbeeld. Ook zijn er bepaalde typen van het Brugada-syndroom temperatuurgevoelig; ritmestoornissen treden dan op bij koorts. In die gevallen wordt geadviseerd om de koorts te onderdrukken (met paracetamol). De diagnostische criteria zijn uitstekend beschreven door Wilde et al. [4]

Als het ecg geen afwijkingen vertoont kan er toch sprake zijn van Brugada-syndroom. Om in zo'n geval de diagnose te stellen kan een flecaïnide- of ajmaline-test gedaan worden. Deze medicijnen (natriumkanaalblokkers) vertragen de geleiding en kunnen de typische ecg-afwijkingen uitlokken. Op die manier kan toch de diagnose gesteld worden. Dit wordt wel gedaan bij familieleden van patiënten of bij patiënten met onverklaarde collaps.

Elektrocardiografische criteria

Bij de diagnostiek van het Brugada-syndroom is het typische ecg-verschijnsel soms pas zichtbaar als de ecg-afleidingen 1 rib hoger worden afgeleid. Vaak wordt dan V3 boven V1 geplaatst en V5 boven V2.

Voor de diagnose van het Brugada-syndroom zijn op het ecg in de rechtsprecordiale afleidingen drie repolarisatiepatronen gekend .

Type I is het enige ecg-criterium dat diagnostisch is voor Brugada-syndroom. De type-I-repolarisatie wordt gekenmerkt door een concave ST-elevatie van ≥ 2 mm (0,2 mV) gevolgd door een negatieve T-golf (zie figuur). Het Brugada-syndroom wordt definitief gediagnosticeerd wanneer een type-I-ST-elevatie wordt waargenomen in meer dan 1 rechtsprecordiale afleiding (V1 tot V3) in aanwezigheid of afwezigheid van een natriumkanaalblokkerend medicijn en in combinatie met een van het volgende:

Gedocumenteerde ventrikelfibrillatie (VF)
Polymorfe ventrikeltachycardie (VT)
Een familiegeschiedenis van plotselinge hartdood op < 45 jaar oud
ecg's van het coved type bij familieleden
Ontstaan van VT door geprogrammeerde elektrische stimulatie
Syncope
Nachtelijke, agonale ademhaling

Ecg's van Brugada-patiënten kunnen mettertijd van type-I- naar type-II-ecg's veranderen en weer terug. Een type-III-ecg is vrij algemeen en wordt beschouwd als een normale variant.

**ST-segmentafwijkingen bij de verschillende types van het Brugada-syndroom**[5]
	Type I	Type II	Type III
J-punthoogte	≥ 2 mm	≥ 2 mm	≥ 2 mm
T-top	negatief	positief of bifasisch	positief
ST-T-configuratie	coved type	zadelvormig	zadelvormig
ST-segment (terminale deel)	geleidelijk aflopend	elevatie van ≥ 1 mm	elevatie van < 1 mm