Grondbeginselen
|
Vorige stap: / | Volgende stap: Stap 1: Ritme |
| Auteur | J.S.S.G. de Jong, MD | |
| Co-Auteur | ||
| Moderator | J.S.S.G. de Jong, MD | |
| Supervisor | {{{supervisor}}} | |
| Lees meer over auteurschap op ECGpedia | ||
Inleiding
Het doel van deze cursus is om het normale electrocardiogram (= ECG = 'hartfilmpje') te kennen en eventuele afwijkingen te kunnen herkennen en interpreteren. Deze cursus is opgebouwd uit verschillende onderdelen. Eerst komen de grondbeginselen aan bod. Daarna de interpretatie van het normale ECG. Vervolgens wordt er ingegaan op afwijkingen die gediagnosticeerd kunnen worden met het ECG (ischemie, ritmestoornissen en overigen). Als laatste komt de werkelijkheid aan bod met oefen-ECG's.
Het American College of Cardiology heeft een lijst opgesteld van afwijkingen op het ECG die een professional moet herkennen. Het is goed om aan het einde van de cursus terug te gaan naar de lijst om te kijken of je alle ziektebeelden kent.
Hoe begin ik met het lezen van een ECG?
Klik op het ECG om een vergroting te zien. Waar moet je allemaal op letten bij het bekijken van een ECG?
- linksboven staan de patientengegevens, naam, geslacht, geboortedatum
- rechts daarvan staan onder elkaar de hartfrequentie, de geleidingstijden (PQ,QRS,QT/QTc), en de hartas (P top as, QRS as en T top as)
- weer verder naar rechts staat de interpretatie van het ECG (dit staat er bij een 'vers' ECG vaak niet op, maar later wordt de interpretatie van de cardioloog of computer erbij gezet)
- linksonder staat de 'snelheid van het papier' (25 mm/s op de horizontale as), de gevoeligheid (10mm/mV) en de frequentie van het filter (40Hz, filtert storingen van bijvoorbeeld TL verlichting weg)
- als laatste staat er nog een ijk op het ECG, aan het begin van iedere afleiding staat een verticaal blokje uitgeschreven dat aangeeft hoe groot de uitslag van 1mV is. De hoogte en diepte van de uitslagen zijn dus een maat voor het voltage. Als dit dus niet de ingestelde 10mm uitslag geeft, is er iets mis met het apparaat.
- Verder staan de ECG afleidingen zelf er natuurlijk op, wat dat zijn komt hieronder aan bod.
Overigens verschilt de lay-out van apparaat tot apparaat, maar meestal zijn bovenstaande gegevens wel ergens te vinden.
Wat registreert het ECG?
Een electrocardiogram is een registratie van de electrische activiteit van het hart.
Net als skeletspieren wordt het hart elektrisch geprikkeld om tot contractie te komen. Deze prikkeling wordt ook wel activatie of excitatie genoemd. Hartspiercellen zijn in rust geladen. Hierbij is de binnenzijde van de cel negatief geladen t.o.v. de buitenkant (rustpotentiaal). Als de hartspiercellen elektrisch worden gestimuleerd (depolariseren: de binnenkant van de cel wordt nu positief geladen t.o.v. de buitenkant) en er een actiepotentiaal ontstaat dan trekken de cellen samen (contraheren). Als gevolg van het uitbreiden van de impulsgeleiding over het gehele hart, ontstaat voortdurend een wisseling in grootte en richting van het elektrisch veld. Het ECG is een grafische weergave van de elektrische signalen in het hart.
Het ECG is een optelsom van actiepotentiaaltjes
| width=382|height=315|quality=best|align=right | </flash> |
|---|---|
| Het filmpje toont het samentrekken van een individuele (konijnen)hartcel. De glazen electrode meet de electrische spanning in de hartcel (volgens de patch-clamp methode). Het electrisch signaal wordt in blauw uitgeschreven en toont dus een individuele actiepotentiaal. Met dank aan Arie Verkerk en Antoni van Ginneken. Link naar de file. |
Het ECG is een optelsom van de actiepotentiaaltjes van biljoenen cardiomyocyten. De individuele actiepotentialen van de individuele cardiomyocyten worden in feite gemiddeld. Het uiteindelijke signaal is dus een gemiddelde van biljoenen miniscule electrische signalen.
De elektrische ontlading van het hart
<flash>file=Normal_SR.swf|width=275|height=350|quality=best|align=right||</flash> In de sinusknoop (SA node) zitten pacemakercellen die de hartfrequentie bepalen.
Eerst depolariseren en contraheren de boezems (atria), daarna de hartkamers (ventrikels)
Het elektrische signaal tussen de boezems en hartkamers loopt van de SA knoop, via de atria, naar de AV-knoop (atrioventriculaire overgang) naar de bundel van His en vervolgens naar de linker en rechter bundeltak, die uiteindelijk uitmonden in een fijnvertakt netwerk van Purkinjevezels.
De verschillende golven van het ECG
De P top onstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvindt naar de rechter en vervolgens naar de linker atria. Repoolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ECG. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).
Het QRS complex is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder epolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon.
De T golf ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).
Éen hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.
Zie ook deze [animatie van de hartcyclus]
De oorsprong van de U golf is onbekend. Mogelijk duidt deze golf op "afterdepolarisaties" van de ventrikels.
De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:
- Q: eerste negatieve deflectie na de p-top. Als die er niet is, is er dus geen Q
- R: positieve deflectie
- S: negatieve deflectei na de R-top
- met kleine letters (q, r, s) worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.
- R` (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechter bundeltakblok)
Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.
De geschiedenis van het ECG
De geschiedenis van het ECG gaat ver terug.
In 1843 beschreef Emil Du bois-Reymond een Duitse fydioloog voor het eerste de "actiepotentiaal" van een spiercontractie. Hij maakte gebruik van een gevoelige galvanometer voor zijn metingen. Hierin zat een spoel met 5 km draad verwerkt. Du Bios Reymond benoemde de verschillende golven: "o" was het stabiele equilibrium en hij was de eerste die de letters p, q, r en s gebruikte. [2]
In 1850 beschreef M. Hoffa hoe hij onregelmatige contracties van de ventrikels veroorzaakte door hondenharten een electrische schok te geven. [3]
In 1876 publiceerde Marey het eerste ECG van een hond.[4]
In 1887 publiceerde de Engelse fysioloog Augustus D. Waller uit Londen het eerste menselijke electrocardiogram. Hij gebruikte een capillair-electrometer. [5] Dit presenteerde hij in 1890 op het eerste congres van de electrophysiologie waar ook Willem Einthoven aanwezig was.
Willem Einthoven (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'electrocardiogram'. Hij beschreef in 1895 hoe hij een galvanometer gebruikte om de electrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn 3 electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven (I, II en III). De snaar galvanometer (zie afbeelding) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.
In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.
In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ECG bevindingen worden beschreven: linker en rechter ventrikelhypertrofie, linker en rechter atriumdilatatie, de U golf, notching van het QRS comples, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV blok. [6]
Zie onder 'Externe Links' voor uitgebreidere historische overzichten.
De ECG electrodes
Elektrische activiteit dat door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het electrocardiogram (ECG) registreert deze activiteit via deze electroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 electrodes.
De 10 electrodes zijn:
- de extremiteitselectrodes:
- LA - linker arm
- RA - rechter arm
- N - neutraal, op het rechter been (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)
- F - voet, op het linker been (feet)
Het maakt niet uit of de electrodes proximaal of distaal op de extremiteiten worden geplakt. Wel mag dit liever niet afgewisseld worden (bv. een electrode op de linker schouder en een op de rechter pols)
- de borstelectrodes:
- V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen
- V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen
- V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4
- V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn
- V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6
- V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4
Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.
De extremiteitsafleidingen
De extremiteitsafleidingen (bedacht door Einthoven) zijn:
- I van rechter naar linker arm
- II van rechter arm naar linker been
- III van linker arm naar linker been
De telling van de afleidingen draait dus tegen de klok in.
Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen (bedacht door Goldberger). Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).
- AVL wijst naar de Linker arm
- AVR naar de Rechter arm
- AVF naar de voeten (Feet)
De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".
(aVR + aVL + aVF = 0)
De voorwandsafleidingen
De voorwandsafleidingen (V1,V2,V3,V4,V5 en V6) 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart.
Voorbeeld: V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.
Bijzondere afleidingen
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:
- Bij een zogenaamd rechts uitgepoold ECG behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een Rechts-ECG gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnostiseren. Bij een ECG dat voor de diagnose acuut myocardinfarct gemaakt wordt, wordt in sommige protocollen V3 op positie V4R geplaatst. Dit scheelt tijd en geeft meer informatie, want afleiding V3 laat eignelijk niets zien dat je niet ook op V2 en V4 kan zien.
- Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk ischemie), dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.
ECG varianten
Behalve het standaard 12 kanaals ECG zijn er ook een aantal varianten:
Het 3 kanaals ECG
Bij het 3 kanaals ECG zijn er 3 of 4 elektrodes. Rood gaat naar de rechter arm, geel naar de linker arm, groen naar het linker been en zwart naar het rechter been. Dit geeft over het algemeen voldoende informatie om een goede ritme-beoordeling te kunnen doen. Voor het bepalen van ST elevatie is dit niet geschikt omdat er geen elektrode is die naar de voorwand kijk, het belangrijkste stuk spier van het hart. De elektroden van een 3 kanaals ECG worden vaak wat slordig geplaatst, hetgeen meestal geen probleem is voor de ritme-beoordeling. Dit kan wel leiden tot ST elevatie, terwijl dit op een gelijktijdig 12 kanaals ECG niet te zien is. Verandert de ST elevatie of depressie die op een 3 kanaals ECG gezien wordt, dan is dit wel een reden om een 12 kanaals ECG te maken.
Het 5 kanaals ECG
Bij het 5 kanaals ECG zijn er draden verbonden met de 4 ledematen en is er een additionele precordiale elektrode. Dit heeft als voordeel dat het sneller en eenvoudiger te maken is. Een computer berekent een 12 kanaals ECG uit de informatie van de 5 elektrodes. Dit geeft een redelijk betrouwbaar ECG. Omdat deze methode (iets) minder betrouwbaar is gebleken dan een 12 kanaals ECG, wordt het in de praktijk weinig toegepast. [7][8]
Het vector ECG (VECG)
Vector elektrocardiografie concentreert zich op de beweging en richting van de draaibeweging van de hartas. Hiervoor worden x,y en z elektrodes gebruikt. Met de komst van meer geavanceerde manieren om naar het hart te kijken (met name echocardiografie) is vector elektrocardiografie uit de gratie geraakt.
Technische problemen met het ECG
| Auteur | J.S.S.G. de Jong | |
| Co-Auteur | ||
| Moderator | J.S.S.G. de Jong | |
| Supervisor | ||
| Lees meer over auteurschap op ECGpedia | ||
Draadverwisselingen
Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig om dit te kunnen herkennen, want anders kan je verkeerde conclusies trekken. Veel voorkomende varianten:
- Linker-rechterarmverwisseling. Negatief complex in I met negatieve P-golf. Meest voorkomende oorzaak van rechterhartas.
- Arm-voetverwisselingen leiden tot een miniem ‘far field’-signaal in II of III.
- Verwisselingen van borstelektrodes leiden tot onverwachte R-topprogressie (toename – afname – toename) en zijn vaak eenvoudig te zien.
Denk bij een 'vreemd' ecg daarom aan een dradenverwisseling. Eén van de meest voorkomende fouten is het verwisselen van de linker- en rechterarm. Dit uit zich in een negatieve afleiding in I. Dit zou ook door een rechterasdraai kunnen komen, maar dat is heel zeldzaam.
Veel voorkomende verwisselingen zijn, omkering van:
- rechter- en linkerarmelektroden:
- omkering van afleiding II en III
- omkering van afleiding AVR en AVL
- linkerarm en linkerbeen:
- omkering van afleiding I en II
- omkering van afleiding AVL en AVF
- inversie van afleiding III
- rechterarm en linkerbeen:
- inversie van afleiding I, II en III
- omkering van afleiding AVR en AVF
- rechterarm en rechterbeen:
- inversie van afleiding I en III, II iso-electrisch
Men kan draadverwisseling en dextrocardie van elkaar onderscheiden door eveneens naar de precordiale afleidingen te kijken. Bij dextrocardie zijn V4-V6 negatieve complexen hetgeen niet het geval is bij omkering van de elektroden.
Een goed overzicht van draadverwisseling is geschreven door Batchvarov. [9]
Storing
Er zijn een aantal bronnen van storing die de beoordeling van een ecg kunnen bemoeilijken. [10] Voorbeelden zijn:
- Bewegingsartefacten
- Tremor
- Elektrische storing
- Verkeerde filter-instelling
- CVVH-machines kunnen (ongevaarlijke) spikes op het ecg veroorzaken
Storing doordat de patiënt beweegt
Toenemende storing bij een patiënt met Parkinson. Onderliggend sinusritme! (niet te zien op dit strookje)
Basislijnzwaai. De versterker van het ecg-apparaat moet 'het midden vinden'. Te zien direct na aansluiten van het apparaat en na elektrische cardioversie.
Storing door radiogolven van een elektrisch apparaat. Een typisch voorbeeld is TL-verlichting die vaak storing geeft met een frequentie van 100 Hz. Niet te verwarren met boezemfibrilleren.
Storing door invloed van buiten (ik weet niet wat voor apparaat). Het eigen ritme is regulair. Er staan 10 QRS-complexen op dit ecg.
Storing doordat de elektrode op V1 niet goed contact maakt met de huid.
Dit artefact is oorspronkelijk geïnterpreteerd als een VT
Referenties
- Batchvarov VN, Malik M, and Camm AJ. Incorrect electrode cable connection during electrocardiographic recording. Europace. 2007 Nov;9(11):1081-90. DOI:10.1093/europace/eum198 |
- Márquez MF, Colín L, Guevara M, Iturralde P, and Hermosillo AG. Common electrocardiographic artifacts mimicking arrhythmias in ambulatory monitoring. Am Heart J. 2002 Aug;144(2):187-97. DOI:10.1067/mhj.2002.124047 |
Externe links
Referenties
-
Einthoven W. Über die Form des menschlichen Electrocardiogramms. Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123
-
Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen uber thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.
-
Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144
-
Marey EJ. Des variations electriques des muscles et du couer en particulier etudies au moyen de l'electrometre de M Lippman. Compres Rendus Hebdomadaires des Seances de l'Acadamie des sciences 1876;82:975-977
-
Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234
-
Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164
- Klootwijk P, Meij S, von Es GA, Müller EJ, Umans VA, Lenderink T, and Simoons ML. Comparison of usefulness of computer assisted continuous 48-h 3-lead with 12-lead ECG ischaemia monitoring for detection and quantitation of ischaemia in patients with unstable angina. Eur Heart J. 1997 Jun;18(6):931-40. DOI:10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a015381 |
- Márquez MF, Colín L, Guevara M, Iturralde P, and Hermosillo AG. Common electrocardiographic artifacts mimicking arrhythmias in ambulatory monitoring. Am Heart J. 2002 Aug;144(2):187-97. DOI:10.1067/mhj.2002.124047 |
- Drew BJ, Pelter MM, Wung SF, Adams MG, Taylor C, Evans GT Jr, and Foster E. Accuracy of the EASI 12-lead electrocardiogram compared to the standard 12-lead electrocardiogram for diagnosing multiple cardiac abnormalities. J Electrocardiol. 1999;32 Suppl:38-47. DOI:10.1016/s0022-0736(99)90033-x |