Ischemie
| Auteur | J.S.S.G. de Jong | |
| Co-Auteur | ||
| Moderator | I.A.C. van der Bilt | |
| Supervisor | ||
| Lees meer over auteurschap op ECGpedia | ||
Wanneer een stuk hartspier niet voldoende zuurstof en voedingsstoffen krijgt ontstaat er ischemie, in de praktijk vaak 'zuurstofgebrek' genoemd. Ischemie kan o.a. veroorzaakt worden door:
- Een vernauwing of afsluiting van een kransslagvat.
- Een snelle hartritmestoornis, waardoor de behoefte aan energie groter is dan het aanbod
Kortdurende ischemie veroorzaakt reversibele effecten: de hartcellen kunnen weer herstellen. Als de myocardischemie langer aanhoudt, sterven er hartspiercellen: een hartinfarct. Daarom is het belangrijk om ischemie vroegtijdig te herkennen op het ECG.
Ernstige ischemie geeft vaak al binnen enkele minuten veranderingen op het ECG. Terwijl de ischemie aanhoudt, ontstaan en verdwijnen er ECG veranderingen. Daardoor is het mogelijk een inschatting te geven van de duur van de ischemie, wat weer belangrijk is voor de behandeling.
De diagnose hartinfarct
De diagnose acuut hartinfarct wordt niet alleen gesteld op basis van het ECG. Er is sprake van een hartinfarct als:Alpert
- Hartenzymen (CKMB of Troponine T) in verhoogde mate worden aangetroffen in het bloed én
- één van de volgende criteria aanwezig zijn:
- De patiënt klachten heeft van een infarct
- Het ECG toont ST elevatie of depressie
- Er ontstaan pathologische Q golven op het ECG
- Er heeft een coronaire interventie plaatsgevonden (bijvoorbeeld een stent plaatsing)
Het vinden van verhoogde hartenzymen bij laboratoriumonderzoek is dus belangrijker dan ECG afwijkingen. De hartenzymen zijn echter pas 5-7 uur na het begin van een hartinfarct in verhoogde mate in het bloed aan te tonen. Met name in de eerste uren van een hartinfarct is het ECG dus wel belangrijk.
ECG veranderingen bij ischemie
Ischemie kan een breed scala aan ECG veranderingen geven, waarvan een groot deel niet specifiek zijn en dus ook bij andere aandoeningen voorkomen. De volgende criteria zijn opgesteld voor tekenen van ischemie op het ECG (in afwezigheid van een LBTB of LVH)Thygesen:
- ST elevatie
- Nieuwe ST elevatie op het J-punt in twee belendende afleidingen met als grens: minimaal 2 mm bij mannen en 1.5 mm bij vrouwen in afleiding V2-V3 en 1 mm in alle andere afleidingen
- ST depressie en T top veranderingen:
- Nieuwe horizontale of down-sloping ST depressie van 0.5mm in twee aanpalende afleidingen;
- en / of T top inversie van 1 mm in twee aanpalende afleidingen met een prominente R golf of R/S ratio > 1.
Soms is er slechts in 1 afleiding uitgesproken ST elevatie. Indien in zo'n geval de belendende afleidingen geen duidelijke R golf hebben (en bijvoorbeeld een klein QRS complex hebben), dan sluit de afwezigheid van ST elevatie daar, ischemie niet uit.
God help me, I put aside a whole afternoon to fiurge this out.
Het ECG verloop tijdens aanhoudende ischemie
Met name de hartspiercellen in de subendocardiale lagen hebben het eerste last van de verminderde doorbloeding. Subendocardiale ischemie uit zich in ST depressie en is meestal reversibel. Bij een myocardinfarct ontstaat transmurale ischemie, myocardcellen sterven daarbij definitief af.
In de minuten, uren en dagen na het begin van een myocardinfarct, zijn er verschillende veranderingen te zien op het ECG. Eerst ontstaan spitse T toppen (ook wel hyperacute T toppen genoemd), dan ST elevatie, dan negatieve T toppen en als laatste pathologische Q golven. Na een groot doorgemaakt infarct kan een aneurysma cordis ontstaan.
| Tijdstip | ECG verschijnsel | Veranderingen in het hart |
|---|---|---|
| minuten | hyperacute T toppen (hoge spitse T toppen), ST-elevatie | reversibele ischemische schade |
| uren | ST-elevatie, met terminaal negatieve T top, negatieve T toppen (deze kunnen maanden aanhouden) | beginnende necrose van het hart  |
| dagen | pathologische Q golven | littekenvorming  |
Infarct diagnostiek bij LBTB
Bij een LBTB is de infarctdiagnostiek heel moeilijk, omdat de ST segmenten altijd afwijkend zijn bij een LBTB. Een nieuw ontstaan linker bundeltakblok is een sterk argument dat het er sprake is van een myocardinfarct, maar vaak is er geen oud ECG voorhanden. De criteria van Sgarbossa LBTB kunnen gebruikt worden om bij een LBTB een infarct te diagnostiseren:
- ST elevatie > 1mm in afleidingen met een positief QRS complex (concordante ST deviatie) (score 5, odds ratio 25,2)
- ST depressie > 1 mm in V1-V3 (discordante ST deviatie) (score 3, odds ratio 6,0)
- ST elevatie > 5 mm in afleidingen met een negatief QRS complex (discordante ST deviatie) (score 2, odds ratio 4,3). ST elevatie wordt vaak gezien bij LBTB en is wel sensitief, maar niet specifiek voor ischemie. Bij een infarct met LBTB is ST elevatie wel geassocieerd met een slechtere prognose. Wong
Bij een score-som van 3 hebben deze criteria een specificiteit van 90%.
Op de Engelstalige website wordt dit uitgebreider besproken.
Infarct diagnostiek bij RBTB
Een RBTB verstoort de repolarisatie minder dan een LBTB. Wel is de repolarisatie in afleiding V1-V3 vaak afwijkend en die zijn daarom niet altijd goed bruikbaar. Infarctdiagnostiek bij een RBTB gaat verder volgens de gebruikelijke criteria.
Referenties
<biblio>
- Wung pmid=16777513
- Liu pmid=13762787
- Abildskov pmid=13649561
- Alpert pmid=10987628
- accexercise pmid=12356646
- Menown pmid=10653675
- LBTB pmid=11265742
- AHACAG pmid=1116248
- Novotny pmid=18019666
- Chevalier pmid=12716101
- Jensen pmid=15851335
- Wellens Hein J.J. Wellens, Anton P.M. Gorgels, Pieter A. Doevendans, The ECG in Acute Myocardial Infarction and Unstable Angina. Diagnosis and Risk Stratification ISBN 978-1-4020-7214-7
- Thygesen pmid=17951284
- Wong pmid=15992631
- Odemuyiwa pmid=4052289
</biblio>