Ischemie: verschil tussen versies

Uit ECGpedia
Naar navigatie springen Naar zoeken springen
Geen bewerkingssamenvatting
 
(106 tussenliggende versies door 12 gebruikers niet weergegeven)
Regel 1: Regel 1:
==Myocardischemie==
{{auteurs|
 
|mainauthor= [[user:Drj|J.S.S.G. de Jong]]
|moderator= [[user:Vdbilt|I.A.C. van der Bilt]]
|supervisor=  
|coauthor=
}}
Wanneer een stuk hartspier niet voldoende zuurstof en voedingsstoffen krijgt ontstaat er ''ischemie'', in de praktijk vaak 'zuurstofgebrek' genoemd. Ischemie kan o.a. veroorzaakt worden door:
Wanneer een stuk hartspier niet voldoende zuurstof en voedingsstoffen krijgt ontstaat er ''ischemie'', in de praktijk vaak 'zuurstofgebrek' genoemd. Ischemie kan o.a. veroorzaakt worden door:
* Een vernauwing of afsluiting van een kransslagvat.
* Een vernauwing of afsluiting van een kransslagvat.
* Een snelle hartritmestoornis, waardoor de behoefte aan energie groter is dan het aanbod  
* Een snelle hartritmestoornis, waardoor de behoefte aan energie groter is dan het aanbod.
 
Kortdurende ischemie veroorzaakt ''reversibele'' effecten: de hartcellen kunnen weer herstellen. Als de myocardischemie langer aanhoudt, sterven er hartspiercellen: een '''hartinfarct'''. Daarom is het belangrijk om ischemie vroegtijdig te herkennen op het ECG.
 
Ernstige ischemie geeft vaak al binnen enkele minuten veranderingen op het ECG. Terwijl de ischemie aanhoudt, ontstaan en verdwijnen er ECG veranderingen. Daardoor is het mogelijk een inschatting te geven van de duur van de ischemie, wat weer belangrijk is voor de behandeling.


'''Verschijnselen van myocardischemie:'''
Kortdurende ischemie veroorzaakt ''reversibele'' effecten; de hartcellen kunnen weer herstellen. Als de myocardischemie langer aanhoudt, sterven er hartspiercellen: een '''hartinfarct'''. Daarom is het belangrijk om ischemie vroegtijdig te herkennen op het ecg.
* beklemmende pijn midden op de borst (angina pectoris), achter het borstbeen, vaak uitstralend naar de onderkaak of linkerarm
*doodsangst
*misselijkheid
*shock (zichtbaar als bleekheid, lage bloeddruk, snelle zwakke pols)
*ritmestoornissen (met name toename van ventrikelectopie, ventrikeltachycardie, AV blok)


===Risico-inschatting van ischemie===
Ernstige ischemie geeft vaak al binnen enkele minuten veranderingen op het ecg. Terwijl de ischemie aanhoudt, ontstaan en verdwijnen er ecg-veranderingen. Daardoor is het mogelijk een inschatting te geven van de duur van de ischemie, wat weer belangrijk is voor de behandeling.
De vernauwing in het kransslagvat die leidt tot een hartinfarct, ontstaat meestal geleidelijk in de loop van jaren.  Een verhoogd risico op een hartinfarct is goed in te schatten met het [http://www.escardio.org/initiatives/prevention/prevention-tools/SCORE-Risk-Charts.htm SCORE systeem] dat door de Europese cardiologen vereniging (ESC) is ontwikkeld. Zoals ook uit de figuur blijkt zijn de belangrijkste risicofactoren voor het krijgen van een hartinfarct:
*Mannelijk geslacht
*Roken
*Hypertensie
*Suikerziekte
*Verhoogd cholesterol
 
Een inspanningstest of fietstest kan ook helpen bij het beoordelen of er sprake is van ischemie bij inspanning.<cite>accexercise</cite> Hierbij wordt een continue ECG registratie gedaan terwijl de patiënt fietst. Gekeken wordt of deze klachten krijgt, hoe de bloeddruk verloopt, hoe de hartfrequentie verloopt en of het ST segment verandert tijdens inspanning of in de herstelfase.
 
Een fietstest is positief bij de volgende criteria:
* Horizontale of aflopende (downsloping) ST-depressie van ≥ 1mm, 60 of 80ms na het J-punt
* ST elevatie van ≥ 1.0 mm
{{clr}}


==De diagnose hartinfarct==
==De diagnose hartinfarct==
De diagnose acuut hartinfarct wordt niet alleen gesteld op basis van het ECG. Er is sprake van een hartinfarct als:<cite>Alpert</cite>
[[Afbeelding:stelevatie1.png|thumb|ST-elevatie wordt gemeten op het J-punt.<cite>Thygesen</cite>]]
De diagnose acuut hartinfarct wordt niet alleen gesteld op basis van het ecg. Er is sprake van een hartinfarct als:<cite>Alpert</cite>


* Hartenzymen ([[w:Creatine_kinase|CKMB]] of [[w:Troponin|Troponine T]]) in verhoogde mate worden aangetroffen in het bloed én  
* Hartenzymen ([[w:Creatine_kinase|CK-MB]] of [[w:Troponin|Troponine T]]) in verhoogde mate worden aangetroffen in het bloed én  
* één van de volgende criteria aanwezig zijn:
* één van de volgende criteria aanwezig zijn:
** De patiënt klachten heeft van een infarct
** De patiënt klachten heeft van een infarct
** Het ECG toont ST elevatie of depressie
** Het ecg toont ST-elevatie of -depressie
** Er ontstaan [[pathologische Q golven]] op het ECG
** Er ontstaan [[pathologische Q golven|pathologische Q-golven]] op het ecg
** Er heeft een coronaire interventie plaatsgevonden (bijvoorbeeld een stent plaatsing)
** Er heeft een coronairen-interventie plaatsgevonden (bijvoorbeeld een stent-plaatsing)


Het vinden van verhoogde hartenzymen bij laboratoriumonderzoek is dus belangrijker dan ECG afwijkingen. De hartenzymen zijn echter pas 5-7 uur na het begin van een hartinfarct in verhoogde mate in het bloed aan te tonen. Met name in de eerste uren van een hartinfarct is het ECG dus wel belangrijk.
Het vinden van verhoogde hartenzymen bij laboratoriumonderzoek is dus belangrijker dan ecg-afwijkingen. De hartenzymen zijn echter pas 5-7 uur na het begin van een hartinfarct in verhoogde mate in het bloed aan te tonen. Met name in de eerste uren van een hartinfarct is het ecg dus wel belangrijk.


==Het ECG verloop tijdens aanhoudende ischemie==
{{clr}}
[[afbeelding:AMI_evolutie.png|thumb| De ontwikkeling van een infarct op het ECG. ST elevatie, Q vorming, T top inversie, normalisatie met blijvende Q]]
[[Afbeelding:PathoQ.png|thumb| Een [[pathologische Q golven|pathologische Q golf]]]]
Met name de hartspiercellen in de ''subendocardiale'' lagen hebben het eerste last van de verminderde doorbloeding. Subendocardiale ischemie uit zich in ST depressie en is meestal reversibel. Bij een myocardinfarct ontstaat ''transmurale ischemie''.


In de minuten, uren en dagen na het begin van een myocardinfarct, zijn er verschillende veranderingen te zien op het ECG. Eerst ontstaan '''spitse T toppen''' (ook wel ''hyperacute'' T toppen genoemd), dan '''ST elevatie''', dan n'''egatieve T toppen''' en als laatste '''[[pathologische Q golven]]'''.
==Ecg-veranderingen bij ischemie==
Ischemie kan een breed scala aan ecg-veranderingen geven, waarvan een groot deel niet specifiek zijn en dus ook bij andere aandoeningen voorkomen. De volgende criteria zijn opgesteld voor tekenen van ischemie op het ecg (in afwezigheid van een [[LBTB]] of [[LVH]])<cite>Thygesen</cite>:


{| class="wikitable"
;'''ST-elevatie'''
|-
:Nieuwe ST-elevatie op het J-punt in twee belendende afleidingen met als grens: minimaal 2 mm bij mannen en 1,5 mm bij vrouwen in afleiding V2-V3 en 1 mm in alle andere afleidingen
|+'''Evolutie van het ECG tijdens een myocardinfarct'''
;'''ST-depressie en T-topveranderingen:'''
|-
:Nieuwe horizontale of down-sloping ST-depressie van 0,5 mm in twee aanpalende afleidingen;
!
:en/of T-topinversie van 1 mm in twee aanpalende afleidingen met een prominente R-golf of R/S-ratio > 1.
!zie figuur
!verandering
|-
!minuten
| niet in figuur
b
| hyperacute T toppen (hoge spitse T toppen)
ST-elevatie
|-
!uren
| c
d
| ST-elevatie, met terminaal negatieve T top
negatieve T toppen (deze kunnen maanden aanhouden)
|-
!dagen
| e
| [[pathologische Q golven]]
|-
|}


{{clr}}
Soms is er slechts in 1 afleiding uitgesproken ST-elevatie. Indien in zo'n geval de belendende afleidingen geen duidelijke R-golf hebben (en bijvoorbeeld een klein QRS-complex hebben), dan sluit de afwezigheid van ST-elevatie daar, ischemie niet uit.


==De locatie van het hartinfarct==
==De locatie van het hartinfarct==
[[Afbeelding:coronary_anatomy.png|thumb| Een overzicht van de klransslagvaten. LM = ''Left Main'' = hoofdstam; LAD = 'Left Anterior Descending' artery = linker anterieure descenderende kransslagader; RCX = ramus circomflexus; RCA = 'Right Coronary Artery' = rechter coronair-arterie.]]
[[Afbeelding:coronary_anatomy.png|thumb| Een overzicht van de kransslagvaten. LM = ''Left Main'' = hoofdstam; LAD = 'Left Anterior Descending artery' = linker anterieure descenderende kransslagader; RCX = 'ramus circumflexus'; RCA = 'Right Coronary Artery' = rechtercoronairarterie.]]
[[Afbeelding:lead_overview.png|thumb|De verschillende afleidingen van het hart. De afleiding met ST elevatie 'wijst' het infarct aan. Een onderwand-infarct geeft ST elevatie in II, III en AVF. Een lateraal infarct geeft ST elevatie in I en AVL. Een voorwandinfarct geeft ST-elevatie in de voorwandsafleidingen.]]
[[Afbeelding:lead_overview.png|thumb|De verschillende afleidingen van het hart. De afleiding met ST-elevatie 'wijst' het infarct aan. Een onderwandinfarct geeft ST-elevatie in II, III en AVF. Een lateraalinfarct geeft ST-elevatie in I en AVL. Een voorwandinfarct geeft ST-elevatie in de voorwandafleidingen.]]
[[Afbeelding:stroomgebieden.png|thumb| De Left Anterior Descending (LAD) coronair is het belangrijkste kransslagvat. Op deze mercatorprojectie van het hart wordt het gehele donkerblauwe gebied wordt door de LAD van bloed voorzien.]]
[[Image:MI_colours_nl.png|Belendende afleidingen zijn aangegeven in dezelfde kleur|thumb]]
De hartspier kan zelf nauwelijks zuurstof opnemen uit het bloed dat het rondpompt. Alleen de binnenste lagen (endocard) profiteren van dit zuurstofrijke bloed. De buitenste lagen van de hartspier (epicard) zijn afhankelijk van kransslagvaten voor de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen. Met behulp van het ECG is te zien welk kransslagvat is afgesloten. Dit is van belang omdat de gevolgen van bijvoorbeeld een voorwandinfarct en een onderwandinfarct verschillen: de '''voorwand''' levert de belangrijkste bijdrage aan de pompfunctie en uitval zal dus lijden tot een bloeddrukdaling en hartslagversnelling en op de lange termijn tot hartfalen. Een '''onderwandinfarct''' gaat vaak gepaard met een polsvertraging doordat de sinusknooparterie te weinig doorbloed wordt, op de lange termijn is het effect op de conditie minder groot omdat de bijdrage van de onderwand aan de pompfunctie minder is.  
[[Image:MIregions.jpg|thumb|De ST-elevatie wijst het infarctgebied aan. Onderwandinfarct = ST-elevatie in de rode gebieden (afleidingen II,III en AVF). Lateraalinfarct = ST-elevatie in de blauwe afleidingen (I, AVL, V5-V6). Voorwandinfarct: ST-elevatie in de gele gebieden (V1-V4). Hoofdstamocclusie: ST-elevatie in het grijze gebied (AVR)]]
[[Afbeelding:stroomgebieden.png|thumb| De Left-Anterior-Descending(LAD)-coronair is het belangrijkste kransslagvat. Op deze mercatorprojectie van het hart wordt het gehele donkerblauwe gebied door de LAD van bloed voorzien.]]
De hartspier kan zelf nauwelijks zuurstof opnemen uit het bloed dat het rondpompt. Alleen de binnenste lagen (endocard) profiteren van dit zuurstofrijke bloed. De buitenste lagen van de hartspier (epicard) zijn afhankelijk van kransslagvaten voor de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen. Met behulp van het ecg is te zien welk kransslagvat is afgesloten. Dit is van belang omdat de gevolgen van bijvoorbeeld een voorwandinfarct en een onderwandinfarct verschillen: de '''voorwand''' levert de belangrijkste bijdrage aan de pompfunctie en uitval zal dus lijden tot een bloeddrukdaling en hartslagversnelling en op de lange termijn tot hartfalen. Een '''onderwandinfarct''' gaat vaak gepaard met een polsvertraging doordat de sinusknooparterie te weinig doorbloed wordt; op de lange termijn is het effect op de conditie minder groot omdat de bijdrage van de onderwand aan de pompfunctie minder is.  


Het hart wordt door de rechter en linker coronair vaten voorzien van zuurstof en nutrienten. Het linker coronairvat (de '''hoofdstam''' of LM, left main) splits zich in de '''left anterior descending''' artery (LAD) en de '''ramus circumflexus''' (RCX). De '''rechter coronair arterie''' (RCA) voedt de ramus descendens posterior (RDP). Bij 20% van de bevolking wordt de ramus descendens posterior door de arteria circumflexa wordt gevoed. Dit noemt men een links dominant hart.
Het hart wordt door de rechter- en linkercoronairvaten voorzien van zuurstof en nutriënten. Het linkercoronairvat (de '''hoofdstam''' of LM, left main) splits zich in de '''left anterior descending''' artery (LAD) en de '''ramus circumflexus''' (RCX). De '''rechtercoronair arterie''' (RCA) voedt de '''ramus descendens posterior''' (RDP). Bij 20% van de bevolking wordt de ramus descendens posterior door de ramus circumflexus gevoed. Dit noemt men een links-dominant hart.


Hieronder volgt een opsomming van de verschillende infarctvarianten. Veel voorkomend zijn het '''voorwandinfarct''' (LAD), het '''onderwandinfarct''' (meestal RCA) en het '''infero-postero-lateraalinfarct''' (vaak RCX).
Hieronder volgt een opsomming van de verschillende infarctvarianten. Veel voorkomend zijn het '''voorwandinfarct''' (LAD), het '''onderwandinfarct''' (meestal RCA) en het '''infero-postero-lateraalinfarct''' (vaak RCX).


{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
Regel 95: Regel 56:
|-
|-
!lokalisatie
!lokalisatie
!ST elevatie
!ST-elevatie
!Reciproke ST depressie
!Reciproke ST-depressie
!kransslagvat
!kransslagvat
|-
|-
| [[#Voorwand|voorwand]] (anterior)
| [[Voorwandinfarct]] (anterior)
| V1-V6
| V1-V6
| geen
| II, III, AVF
| LAD
| LAD
|-
|-
| [[#Septaal|septaal]]
| [[Septaal infarct|Septaalinfarct]]
| V1-V4, verdwijnen septum Q in V5,V6
| V1-V4, verdwijnen septum-Q in V5,V6
| geen
| II, III, AVF
| LAD
| LAD
|-
|-
| [[#Lateraal|lateraal]]
| [[Lateraal infarct|Lateraalinfarct]]
| I, aVL, V5, V6
| I, AVL, V5, V6
| II,III, aVF
| II, III, AVF
| RCX óf MO
| RCX óf MO
|-
|-
| [[#Onderwand = inferior|onderwand]] (inferior)
| [[Onderwandinfarct]] (inferior)
| II, III, aVF
| II, III, AVF
| I, aVL
| I, AVL, V1-V4
| RCA (80%) óf RCX (20%)
| RCA (80%) óf RCX (20%)
|-
|-
| [[#Achterwand = posterior|achterwand]] (posterior)
| [[Achterwandinfarct]] (infero-basaal, posterior)
| V7, V8, V9
| V7, V8, V9
| hoge R in V1-V3 met ST depressie V1-V3 > 2mm (gespiegeld)
| hoge R in V1-V3 met ST-depressie V1-V3 > 2 mm (gespiegeld)
| RCX
| RCA (80%) óf RCX (20%)
|-
| [[Rechter ventrikelinfarct|Rechterventrikelinfarct]]
| V1, [[V4R]]
| I, AVL
| RCA
|-
|-
| rechter ventrikel
| [[Boezeminfarct]]
| V1, V4R
| PTa-segment
| I, aVL
|  
| RCA
| RCA
|-
|-
|}
|}
{{clr}}


De locatie van de afsluiting kan goed in beeld worden gebracht door middel van een hartcatheterisatie. Op het verslag daarvan wordt de plaats van de aflsuiting vaak aangeduid met een cijfer (bijvoorbeeld LAD(7)) volgense de indeling van de American Heart Association.<cite>AHACAG</cite>
'''Reciproke depressies''' zijn gedeprimeerde ST-segmenten in het 'tegenoverliggende' gebied. Bij een voorwandinfarct is er bijvoorbeeld ST-elevatie in de voorwandafleidingen, maar ST-depressie in de onderwandafleidingen. Reciproke depressie komt bij 60-70% van patiënten met een bewezen infarct voor.<cite>Odemuyiwa</cite> Dit is visueel voor te stellen doordat de onderwandafleidingen 'van de andere kant' naar het hart kijken, namelijk vanaf de onderkant. Zij zien de ST-elevatie dus ook andersom, als ST-depressie. Reciproke depressies zijn een sterke aanwijzing van een myocardinfarct en helpen om dit te onderscheiden van bijvoorbeeld [[pericarditis]] waarbij ook ST-elevaties te zien zijn, maar geen reciproke depressies.


===Voorwand = anterior===
De '''locatie van de afsluiting''' kan goed in beeld worden gebracht door middel van een '''hartkatheterisatie'''. Op het verslag daarvan wordt de plaats van de afsluiting vaak aangeduid met een cijfer (bijvoorbeeld LAD(7) ) volgens de indeling van de American Heart Association.<cite>AHACAG</cite>
ECG-kenmerken:<cite>Wung</cite>
ST-elevatie in afleidingen V1-V6, I en aVL. Maximale elevatie in V3, maximale depressie in III
later: pathologische Q in de precordiale afleidingen V2 t/m V4-V5
[[Afbeelding:AMI_anterior.png|thumb| Een voorbeeld van een acuut voorwandinfarct. ST elevatie in I, AVL en V2-V5. Reciproke depressies in de onderwandsafleidingen (II,III,AVF)]]
[[Afbeelding:heart_with_AL_infarct.png|thumb|Anterolateraal infarct door occlusie van de LAD.]]
[[Afbeelding:ECG_VWI_2wk.jpg|thumb| Een 2 weken oud voorwandinfarct met beginnende Q's in V2-V4 en persisterende ST elevatie, mogelijk als teken van aneurysma-vorming]]
Omvat het voorste (anterior) deel van het hart en een deel van het kamerseptum. Wordt door de LAD van bloed voorzien.
{{clr}}


===Septaal===
;Onderscheidende ecg-kenmerken tussen een proximale of distale LAD-afsluiting<cite>Wellens</cite>:
QS in V1 en V2. Later verdwijnt de septum-Q in V5 en V6
*LAD-afsluiting proximaal van de eerste septale en diagonale tak
Omvat het kamerseptum. Deze wordt door de septale takken van de LAD van bloed voorzien.
**Nieuw [[RBTB|rechterbundeltakblok]]
**ST-elevatie in AVR
**ST-elevatie > 2 mm in afleiding V1
**ST-depressie in afleiding II, III en AVF
*LAD-afsluiting distaal van de eerste septale en proximaal van de eerste diagonale tak
**ST-depressie in afleiding III groter dan in afleiding II
**Pathologische Q in afleiding AVL
*LAD-afsluiting proximaal van de eerste septale en distaal van de eerste diagonale tak
**Tekenen van afsluiting van de septale tak
**ST-depressie in afleiding AVL
*Distale LAD-afsluiting:
**Pathologische Q in V4-V6
**Geen ST-depressie in afleiding II, III en AVF
;Kenmerken van een RCA-afsluiting:
*ST-elevatie in III groter dan in II (ezelsbruggetje: de afleiding met hoogste ST-elevatie wijst de culprit aan)
*ST-depressie in afleiding I
*Indien de [[Rechter_ventrikelinfarct|rechterventrikel]] meedoet: ST-elevatie in [[V4R]]
;Kenmerken van een RCX-afsluiting:
*ST-elevatie in afleiding II groter dan in III
*ST-segment iso-elektrisch of geëleveerd in afleiding I
*ST-segment iso-elektrisch of gedeprimeerd in afleiding V4R


===Lateraal===
==Het ecg-verloop tijdens aanhoudende ischemie==
ST elevatie in I, aVL, V5 en V6
[[afbeelding:MI_evolution.svg|thumb| De ontwikkeling van een infarct op het ecg. ST-elevatie, Q-vorming, T-topinversie, normalisatie met blijvende Q]]
Omvat de laterale zijde van de linkerkamer (linker zijkant van het hart). Deze wordt door de RCX of de MO van bloed voorzien. De MO, de marginalis obtusis is een zijtak die tussen de LAD en de RCX loopt. Bij een lateraal infarct bevindt de maximale ST elevatie zich in V7 en de maximale depressie zich in V2. <cite>Wung</cite>
[[afbeelding:anteriorMInegativeT.png|thumb| Typische, negatieve T-golven na een doorgemaakt voorwandinfarct. Deze patiënt heeft daarbij ook een verlengd QTc-interval. De betekenis van QTc-verlenging post-infarct voor de prognose is nog onduidelijk.<cite>Novotny</cite><cite>Jensen</cite><cite>Chevalier</cite>]]
Met name de hartspiercellen in de ''subendocardiale'' lagen hebben het eerst last van de verminderde doorbloeding. Subendocardiale ischemie uit zich in ST-depressie en is meestal reversibel. Bij een myocardinfarct ontstaat ''transmurale ischemie'', myocardcellen sterven daarbij definitief af.


===Antero-lateraal===
In de minuten, uren en dagen na het begin van een myocardinfarct, zijn er verschillende veranderingen te zien op het ecg. Eerst ontstaan '''spitse T-toppen''' (ook wel ''hyperacute'' T-toppen genoemd), dan '''ST-elevatie''', dan '''negatieve T-toppen''' en als laatste '''[[pathologische Q golven|pathologische Q-golven]]'''. Na een groot doorgemaakt infarct kan een [[aneurysma cordis]] ontstaan.


[[afbeelding:Anterolateral_infarct_ecg.GIF|thumb]]
{| class="wikitable"
|-
|+'''Evolutie van het ecg tijdens een myocardinfarct'''
|-
!Tijdstip
!Ecg-verschijnsel
!Veranderingen in het hart
|-
!minuten
| hyperacute T-toppen (hoge, spitse T-toppen), ST-elevatie
| reversibele, ischemische schade
|-
!uren
| ST-elevatie, met terminaal negatieve T-top, negatieve T-toppen (deze kunnen maanden aanhouden)
| beginnende necrose van het hart [[Image:Heart_ant_wall_infarction.jpg|left|150px|Thumb|Een acuut voorwandinfarct gaat (meestal) gepaard met ST-elevatie]]
|-
!dagen
| [[pathologische Q golven|pathologische Q-golven]]
| littekenvorming [[Image:Heart_ant_wall_scar_sa.jpg|left|150px|Thumb|Een doorgemaakt voorwandinfarct gaat gepaard met littekenvorming en [[pathologische Q golven|pathologische Q-golven]]]]
|-
|}


ST-elevatie in de precordiale afleidingen V2-V6
==Infarctdiagnostiek bij LBTB==
[[Image:LBBB_with_AMI.jpg|left|thumb|Een ecg van een patiënt met een linkerbundeltakblok en een infarct]]
Bij een [[LBTB]] is de infarctdiagnostiek heel moeilijk, omdat de ST-segmenten altijd afwijkend zijn bij een LBTB. Een nieuw ontstaan linkerbundeltakblok is een sterk argument dat het er sprake is van een myocardinfarct, maar vaak is er geen oud ecg voorhanden. De criteria van Sgarbossa <cite>LBTB</cite> kunnen gebruikt worden om bij een LBTB een infarct te diagnosticeren:
*ST-elevatie > 1 mm in afleidingen met een positief QRS-complex (concordante ST-deviatie) (score 5, odds-ratio 25,2)
*ST-depressie > 1 mm in V1-V3 (discordante ST-deviatie) (score 3, odds-ratio 6,0)
*ST-elevatie > 5 mm in afleidingen met een negatief QRS-complex (discordante ST-deviatie) (score 2, odds-ratio 4,3). ST-elevatie wordt vaak gezien bij LBTB en is wel sensitief, maar niet specifiek voor ischemie. Bij een infarct met LBTB is ST-elevatie wel geassocieerd met een slechtere prognose. <cite>Wong</cite>


Later negatieve T golven en Q's in I, aVL, V5 en V6.
Bij een score-som van 3 hebben deze criteria een specificiteit van 90%.  
{{clr}}
 
===Onderwand = inferior===
ST elevatie in II, III en aVF
Dit deel (inferior) rust op het diafragma en wordt bij 80% van de patienten door rechter coronair-arterie (RCA) van bloed voorzien, bij de overige 20% komt het bloed uit de circumflex (RCX).
[[Afbeelding:AMI_inferior.jpg|thumb| Een voorbeeld van een onderwandinfarct.]]
Een RCA afsluiting kan zich onderscheiden van een RCX afsluiting op het ECG: bij een RCA afsluiting is er vaak depressie in I en aVL en is de ST elevatie in III groter dan in II.
{{clr}}


===Achterwand = posterior===
Op de [http://en.ecgpedia.org/wiki/MI_Diagnosis_in_LBBB_or_paced_rhythm Engelstalige website] wordt dit uitgebreider besproken.
Hoge R-toppen met ST-depressie in V1-V3.
[[Afbeelding:Heart_with_P_infarct.png|thumb|Posteriorinfarct door afsluiting van de RCA]]
De achterwand (posterior) wordt meestal door de RCA van bloed voorzien. Omdat er normaal gesproken geen ECG-afleidingen naar de achterwand kijken, zijn er normaal ook geen afleidingen waar de ST elevatie te zien is die hier bij hoort. De ST depressies in V1-V3 zijn dus eigenlijk gespiegelde ST elevaties en de hoge R-toppen weerspiegelen de Q-golven van het infarct. Om toch zeker te zijn dat het om een posterior-infarct gaat wordt er wel eens doorgepoold met V7, V8 en V9. Deze afleidingen worden dan horizontaal vanaf V6 doorgepoold naar de rug en tonen vaak wel de ST elevatie bij een posterior-infarct.
{{clr}}
{{clr}}


===Rechter ventrikel===
==Infarctdiagnostiek bij RBTB==
ST-elevatie >1 mm in afleiding V4 rechts
[[Afbeelding:rbtb_ami.jpg|thumb|left|Een voorwandinfarct met daarbij een rechterbundeltakblok. De ST-elevatie in V2 en V3 is duidelijk zichtbaar. Reciproke depressies in II, III en AVF.]]
ST elevatie in V1
Een RBTB verstoort de repolarisatie minder dan een LBTB. Wel is de repolarisatie in afleiding V1-V3 vaak afwijkend en die zijn daarom niet altijd goed bruikbaar. Infarctdiagnostiek bij een RBTB gaat verder volgens de gebruikelijke criteria.
 
Wordt gezien bij een proximale afsluiting van RCA.
 
'''V4 rechts''' bevindt zich op dezelfde plek als V4, maar dan rechts uitgepoold, dus onder de rechter tepel in plaats van de linker. Dit verhoogt de gevoeligheid voor het detecteren van rechter ventrikel infarcten.
 
===Atriaal / boezem infarct===
In ongeveer 10% van de infarctpatiënten zijn er aanwijzingen voor een atriaal infarct. Een atriaal infarct kan zich uiten in atriale ritmestoornissen: boezemfibrilleren / boezemritme. Omdat de atria hemodynamisch van ondergeschikt belangrijk zijn, zijn de consequenties van een atriaal infarct meestal beperkt (en daardoor wordt het ook meestal over het hoofd gezien).
 
Op het ECG uit een atriaal infarct zich dus door een ritmeverandering en / of verandering van het P-Ta segment (soms PTA (''P'' - ''a''triale ''T'') segment genoemd of PR of PQ of PTp (''P'' - ''T'' top van ''P'' golf) segment)<cite>Abildskov</cite>. Dit is het stukje tussen de p-top en de q (NB in angelsaksische literatuur wordt dus PR segment gezegd, maar dit reikt tot aan de Q en niet tot aan de R). Zoals het ST segment een infarct aangeeft in de ventrikel, geeft het P-Ta segment een infarct aan van de boezems.
 
Diagnostische criteria voor een atriaal infarct <cite>Liu</cite>:
* P-Ta elevatie >0.5mm in V5 en V6 met reciproke depressie in V1 en V2
* P-Ta elevatie >0.5mm in I en depressie in II en III
* >1.5mm P-Ta depressie in precordiale afleidingen
* >1.2mm P-Ta depressie in I,II of III in combinatie met atriale aritmiën
 
Er zijn meerdere diagnostische criteria in omloop en dit is een voorbeeld. Een belangrijke differentiaal diagnose van PTa segment elevatie of depressie is pericarditis.
 
==Infarct diagnostiek bij LBTB==
Bij een LBTB is de infarctdiagnostiek heel moeilijk, omdat de ST segmenten altijd afwijkend zijn bij een LBTB. Een nieuw ontstaan linker bundeltakblok is een sterk argument dat het er sprake is van een myocardinfarct, maar vaak is er geen oud ECG voorhanden. De criteria (van Sgarbossa <cite>LBTB</cite>) die wel gebruikt kunnen worden bij een LBTB ECG zijn:
*ST elevatie > 1mm in afleidingen met een positief QRS complex (concordante ST deviatie) (score 5)
*ST depressie > 1 mm in V1-V3 (discordante ST deviatie) (score 3)
*ST elevatie > 5 mm in afleidingen met een negatief QRS complex (discordante ST deviatie) (score 2)
 
Bij een score-som van 3 hebben deze criteria een specificiteit van 90%.  
{{clr}}
{{clr}}


Regel 214: Regel 181:
#LBTB pmid=11265742
#LBTB pmid=11265742
#AHACAG pmid=1116248
#AHACAG pmid=1116248
#Novotny pmid=18019666
#Chevalier pmid=12716101
#Jensen pmid=15851335
#Wellens  Hein J.J. Wellens, Anton P.M. Gorgels, Pieter A. Doevendans, The ECG in Acute Myocardial Infarction and Unstable Angina. Diagnosis and Risk Stratification ISBN 978-1-4020-7214-7
#Thygesen pmid=17951284
#Wong pmid=15992631
#Odemuyiwa pmid=4052289
</biblio>
</biblio>

Huidige versie van 7 jul 2017 om 10:15

Auteur J.S.S.G. de Jong
Co-Auteur
Moderator I.A.C. van der Bilt
Supervisor
Lees meer over auteurschap op ECGpedia

Wanneer een stuk hartspier niet voldoende zuurstof en voedingsstoffen krijgt ontstaat er ischemie, in de praktijk vaak 'zuurstofgebrek' genoemd. Ischemie kan o.a. veroorzaakt worden door:

  • Een vernauwing of afsluiting van een kransslagvat.
  • Een snelle hartritmestoornis, waardoor de behoefte aan energie groter is dan het aanbod.

Kortdurende ischemie veroorzaakt reversibele effecten; de hartcellen kunnen weer herstellen. Als de myocardischemie langer aanhoudt, sterven er hartspiercellen: een hartinfarct. Daarom is het belangrijk om ischemie vroegtijdig te herkennen op het ecg.

Ernstige ischemie geeft vaak al binnen enkele minuten veranderingen op het ecg. Terwijl de ischemie aanhoudt, ontstaan en verdwijnen er ecg-veranderingen. Daardoor is het mogelijk een inschatting te geven van de duur van de ischemie, wat weer belangrijk is voor de behandeling.

De diagnose hartinfarct

ST-elevatie wordt gemeten op het J-punt.[1]

De diagnose acuut hartinfarct wordt niet alleen gesteld op basis van het ecg. Er is sprake van een hartinfarct als:[2]

  • Hartenzymen (CK-MB of Troponine T) in verhoogde mate worden aangetroffen in het bloed én
  • één van de volgende criteria aanwezig zijn:
    • De patiënt klachten heeft van een infarct
    • Het ecg toont ST-elevatie of -depressie
    • Er ontstaan pathologische Q-golven op het ecg
    • Er heeft een coronairen-interventie plaatsgevonden (bijvoorbeeld een stent-plaatsing)

Het vinden van verhoogde hartenzymen bij laboratoriumonderzoek is dus belangrijker dan ecg-afwijkingen. De hartenzymen zijn echter pas 5-7 uur na het begin van een hartinfarct in verhoogde mate in het bloed aan te tonen. Met name in de eerste uren van een hartinfarct is het ecg dus wel belangrijk.


Ecg-veranderingen bij ischemie

Ischemie kan een breed scala aan ecg-veranderingen geven, waarvan een groot deel niet specifiek zijn en dus ook bij andere aandoeningen voorkomen. De volgende criteria zijn opgesteld voor tekenen van ischemie op het ecg (in afwezigheid van een LBTB of LVH)[1]:

ST-elevatie
Nieuwe ST-elevatie op het J-punt in twee belendende afleidingen met als grens: minimaal 2 mm bij mannen en 1,5 mm bij vrouwen in afleiding V2-V3 en 1 mm in alle andere afleidingen
ST-depressie en T-topveranderingen:
Nieuwe horizontale of down-sloping ST-depressie van 0,5 mm in twee aanpalende afleidingen;
en/of T-topinversie van 1 mm in twee aanpalende afleidingen met een prominente R-golf of R/S-ratio > 1.

Soms is er slechts in 1 afleiding uitgesproken ST-elevatie. Indien in zo'n geval de belendende afleidingen geen duidelijke R-golf hebben (en bijvoorbeeld een klein QRS-complex hebben), dan sluit de afwezigheid van ST-elevatie daar, ischemie niet uit.

De locatie van het hartinfarct

Een overzicht van de kransslagvaten. LM = Left Main = hoofdstam; LAD = 'Left Anterior Descending artery' = linker anterieure descenderende kransslagader; RCX = 'ramus circumflexus'; RCA = 'Right Coronary Artery' = rechtercoronairarterie.
De verschillende afleidingen van het hart. De afleiding met ST-elevatie 'wijst' het infarct aan. Een onderwandinfarct geeft ST-elevatie in II, III en AVF. Een lateraalinfarct geeft ST-elevatie in I en AVL. Een voorwandinfarct geeft ST-elevatie in de voorwandafleidingen.
Belendende afleidingen zijn aangegeven in dezelfde kleur
De ST-elevatie wijst het infarctgebied aan. Onderwandinfarct = ST-elevatie in de rode gebieden (afleidingen II,III en AVF). Lateraalinfarct = ST-elevatie in de blauwe afleidingen (I, AVL, V5-V6). Voorwandinfarct: ST-elevatie in de gele gebieden (V1-V4). Hoofdstamocclusie: ST-elevatie in het grijze gebied (AVR)
De Left-Anterior-Descending(LAD)-coronair is het belangrijkste kransslagvat. Op deze mercatorprojectie van het hart wordt het gehele donkerblauwe gebied door de LAD van bloed voorzien.

De hartspier kan zelf nauwelijks zuurstof opnemen uit het bloed dat het rondpompt. Alleen de binnenste lagen (endocard) profiteren van dit zuurstofrijke bloed. De buitenste lagen van de hartspier (epicard) zijn afhankelijk van kransslagvaten voor de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen. Met behulp van het ecg is te zien welk kransslagvat is afgesloten. Dit is van belang omdat de gevolgen van bijvoorbeeld een voorwandinfarct en een onderwandinfarct verschillen: de voorwand levert de belangrijkste bijdrage aan de pompfunctie en uitval zal dus lijden tot een bloeddrukdaling en hartslagversnelling en op de lange termijn tot hartfalen. Een onderwandinfarct gaat vaak gepaard met een polsvertraging doordat de sinusknooparterie te weinig doorbloed wordt; op de lange termijn is het effect op de conditie minder groot omdat de bijdrage van de onderwand aan de pompfunctie minder is.

Het hart wordt door de rechter- en linkercoronairvaten voorzien van zuurstof en nutriënten. Het linkercoronairvat (de hoofdstam of LM, left main) splits zich in de left anterior descending artery (LAD) en de ramus circumflexus (RCX). De rechtercoronair arterie (RCA) voedt de ramus descendens posterior (RDP). Bij 20% van de bevolking wordt de ramus descendens posterior door de ramus circumflexus gevoed. Dit noemt men een links-dominant hart.

Hieronder volgt een opsomming van de verschillende infarctvarianten. Veel voorkomend zijn het voorwandinfarct (LAD), het onderwandinfarct (meestal RCA) en het infero-postero-lateraalinfarct (vaak RCX).

Hulp bij het lokaliseren van een myocardinfarct
lokalisatie ST-elevatie Reciproke ST-depressie kransslagvat
Voorwandinfarct (anterior) V1-V6 II, III, AVF LAD
Septaalinfarct V1-V4, verdwijnen septum-Q in V5,V6 II, III, AVF LAD
Lateraalinfarct I, AVL, V5, V6 II, III, AVF RCX óf MO
Onderwandinfarct (inferior) II, III, AVF I, AVL, V1-V4 RCA (80%) óf RCX (20%)
Achterwandinfarct (infero-basaal, posterior) V7, V8, V9 hoge R in V1-V3 met ST-depressie V1-V3 > 2 mm (gespiegeld) RCA (80%) óf RCX (20%)
Rechterventrikelinfarct V1, V4R I, AVL RCA
Boezeminfarct PTa-segment RCA

Reciproke depressies zijn gedeprimeerde ST-segmenten in het 'tegenoverliggende' gebied. Bij een voorwandinfarct is er bijvoorbeeld ST-elevatie in de voorwandafleidingen, maar ST-depressie in de onderwandafleidingen. Reciproke depressie komt bij 60-70% van patiënten met een bewezen infarct voor.[3] Dit is visueel voor te stellen doordat de onderwandafleidingen 'van de andere kant' naar het hart kijken, namelijk vanaf de onderkant. Zij zien de ST-elevatie dus ook andersom, als ST-depressie. Reciproke depressies zijn een sterke aanwijzing van een myocardinfarct en helpen om dit te onderscheiden van bijvoorbeeld pericarditis waarbij ook ST-elevaties te zien zijn, maar geen reciproke depressies.

De locatie van de afsluiting kan goed in beeld worden gebracht door middel van een hartkatheterisatie. Op het verslag daarvan wordt de plaats van de afsluiting vaak aangeduid met een cijfer (bijvoorbeeld LAD(7) ) volgens de indeling van de American Heart Association.[4]

Onderscheidende ecg-kenmerken tussen een proximale of distale LAD-afsluiting[5]
  • LAD-afsluiting proximaal van de eerste septale en diagonale tak
    • Nieuw rechterbundeltakblok
    • ST-elevatie in AVR
    • ST-elevatie > 2 mm in afleiding V1
    • ST-depressie in afleiding II, III en AVF
  • LAD-afsluiting distaal van de eerste septale en proximaal van de eerste diagonale tak
    • ST-depressie in afleiding III groter dan in afleiding II
    • Pathologische Q in afleiding AVL
  • LAD-afsluiting proximaal van de eerste septale en distaal van de eerste diagonale tak
    • Tekenen van afsluiting van de septale tak
    • ST-depressie in afleiding AVL
  • Distale LAD-afsluiting:
    • Pathologische Q in V4-V6
    • Geen ST-depressie in afleiding II, III en AVF
Kenmerken van een RCA-afsluiting
  • ST-elevatie in III groter dan in II (ezelsbruggetje: de afleiding met hoogste ST-elevatie wijst de culprit aan)
  • ST-depressie in afleiding I
  • Indien de rechterventrikel meedoet: ST-elevatie in V4R
Kenmerken van een RCX-afsluiting
  • ST-elevatie in afleiding II groter dan in III
  • ST-segment iso-elektrisch of geëleveerd in afleiding I
  • ST-segment iso-elektrisch of gedeprimeerd in afleiding V4R

Het ecg-verloop tijdens aanhoudende ischemie

De ontwikkeling van een infarct op het ecg. ST-elevatie, Q-vorming, T-topinversie, normalisatie met blijvende Q
Typische, negatieve T-golven na een doorgemaakt voorwandinfarct. Deze patiënt heeft daarbij ook een verlengd QTc-interval. De betekenis van QTc-verlenging post-infarct voor de prognose is nog onduidelijk.[6][7][8]

Met name de hartspiercellen in de subendocardiale lagen hebben het eerst last van de verminderde doorbloeding. Subendocardiale ischemie uit zich in ST-depressie en is meestal reversibel. Bij een myocardinfarct ontstaat transmurale ischemie, myocardcellen sterven daarbij definitief af.

In de minuten, uren en dagen na het begin van een myocardinfarct, zijn er verschillende veranderingen te zien op het ecg. Eerst ontstaan spitse T-toppen (ook wel hyperacute T-toppen genoemd), dan ST-elevatie, dan negatieve T-toppen en als laatste pathologische Q-golven. Na een groot doorgemaakt infarct kan een aneurysma cordis ontstaan.

Evolutie van het ecg tijdens een myocardinfarct
Tijdstip Ecg-verschijnsel Veranderingen in het hart
minuten hyperacute T-toppen (hoge, spitse T-toppen), ST-elevatie reversibele, ischemische schade
uren ST-elevatie, met terminaal negatieve T-top, negatieve T-toppen (deze kunnen maanden aanhouden) beginnende necrose van het hart
Een acuut voorwandinfarct gaat (meestal) gepaard met ST-elevatie
dagen pathologische Q-golven littekenvorming
Een doorgemaakt voorwandinfarct gaat gepaard met littekenvorming en pathologische Q-golven

Infarctdiagnostiek bij LBTB

Een ecg van een patiënt met een linkerbundeltakblok en een infarct

Bij een LBTB is de infarctdiagnostiek heel moeilijk, omdat de ST-segmenten altijd afwijkend zijn bij een LBTB. Een nieuw ontstaan linkerbundeltakblok is een sterk argument dat het er sprake is van een myocardinfarct, maar vaak is er geen oud ecg voorhanden. De criteria van Sgarbossa [9] kunnen gebruikt worden om bij een LBTB een infarct te diagnosticeren:

  • ST-elevatie > 1 mm in afleidingen met een positief QRS-complex (concordante ST-deviatie) (score 5, odds-ratio 25,2)
  • ST-depressie > 1 mm in V1-V3 (discordante ST-deviatie) (score 3, odds-ratio 6,0)
  • ST-elevatie > 5 mm in afleidingen met een negatief QRS-complex (discordante ST-deviatie) (score 2, odds-ratio 4,3). ST-elevatie wordt vaak gezien bij LBTB en is wel sensitief, maar niet specifiek voor ischemie. Bij een infarct met LBTB is ST-elevatie wel geassocieerd met een slechtere prognose. [10]

Bij een score-som van 3 hebben deze criteria een specificiteit van 90%.

Op de Engelstalige website wordt dit uitgebreider besproken.

Infarctdiagnostiek bij RBTB

Een voorwandinfarct met daarbij een rechterbundeltakblok. De ST-elevatie in V2 en V3 is duidelijk zichtbaar. Reciproke depressies in II, III en AVF.

Een RBTB verstoort de repolarisatie minder dan een LBTB. Wel is de repolarisatie in afleiding V1-V3 vaak afwijkend en die zijn daarom niet altijd goed bruikbaar. Infarctdiagnostiek bij een RBTB gaat verder volgens de gebruikelijke criteria.

Referenties

  1. Thygesen K, Alpert JS, White HD, Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction, Jaffe AS, Apple FS, Galvani M, Katus HA, Newby LK, Ravkilde J, Chaitman B, Clemmensen PM, Dellborg M, Hod H, Porela P, Underwood R, Bax JJ, Beller GA, Bonow R, Van der Wall EE, Bassand JP, Wijns W, Ferguson TB, Steg PG, Uretsky BF, Williams DO, Armstrong PW, Antman EM, Fox KA, Hamm CW, Ohman EM, Simoons ML, Poole-Wilson PA, Gurfinkel EP, Lopez-Sendon JL, Pais P, Mendis S, Zhu JR, Wallentin LC, Fernández-Avilés F, Fox KM, Parkhomenko AN, Priori SG, Tendera M, Voipio-Pulkki LM, Vahanian A, Camm AJ, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Morais J, Brener S, Harrington R, Morrow D, Lim M, Martinez-Rios MA, Steinhubl S, Levine GN, Gibler WB, Goff D, Tubaro M, Dudek D, and Al-Attar N. Universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2007 Nov 27;116(22):2634-53. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.187397 | PubMed ID:17951284 | HubMed [Thygesen]
  2. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, and Bassand JP. Myocardial infarction redefined--a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2000 Sep;36(3):959-69. DOI:10.1016/s0735-1097(00)00804-4 | PubMed ID:10987628 | HubMed [Alpert]
  3. Odemuyiwa O, Peart I, Albers C, and Hall R. Reciprocal ST depression in acute myocardial infarction. Br Heart J. 1985 Nov;54(5):479-83. DOI:10.1136/hrt.54.5.479 | PubMed ID:4052289 | HubMed [Odemuyiwa]
  4. Austen WG, Edwards JE, Frye RL, Gensini GG, Gott VL, Griffith LS, McGoon DC, Murphy ML, and Roe BB. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Report of the Ad Hoc Committee for Grading of Coronary Artery Disease, Council on Cardiovascular Surgery, American Heart Association. Circulation. 1975 Apr;51(4 Suppl):5-40. DOI:10.1161/01.cir.51.4.5 | PubMed ID:1116248 | HubMed [AHACAG]
  5. Hein J.J. Wellens, Anton P.M. Gorgels, Pieter A. Doevendans, The ECG in Acute Myocardial Infarction and Unstable Angina. Diagnosis and Risk Stratification ISBN 978-1-4020-7214-7

    [Wellens]
  6. Novotný T, Sisáková M, Floriánová A, Toman O, Dohnalová I, Poloczek M, Kala P, Kyselová I, Dostálová L, Vít P, and Spinar J. [QT dynamicity in risk stratification in patients after myocardial infarction]. Vnitr Lek. 2007 Sep;53(9):964-7. PubMed ID:18019666 | HubMed [Novotny]
  7. Jensen BT, Abildstrom SZ, Larroude CE, Agner E, Torp-Pedersen C, Nyvad O, Ottesen M, Wachtell K, and Kanters JK. QT dynamics in risk stratification after myocardial infarction. Heart Rhythm. 2005 Apr;2(4):357-64. DOI:10.1016/j.hrthm.2004.12.028 | PubMed ID:15851335 | HubMed [Jensen]
  8. Chevalier P, Burri H, Adeleine P, Kirkorian G, Lopez M, Leizorovicz A, André-Fouët X, Chapon P, Rubel P, Touboul P, and Groupe d'Etude du Pronostic de l'Infarctus du Myocarde. QT dynamicity and sudden death after myocardial infarction: results of a long-term follow-up study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003 Mar;14(3):227-33. DOI:10.1046/j.1540-8167.2003.02431.x | PubMed ID:12716101 | HubMed [Chevalier]
  9. Sgarbossa EB. Value of the ECG in suspected acute myocardial infarction with left bundle branch block. J Electrocardiol. 2000;33 Suppl:87-92. DOI:10.1054/jelc.2000.20324 | PubMed ID:11265742 | HubMed [LBTB]
  10. Wong CK, French JK, Aylward PE, Stewart RA, Gao W, Armstrong PW, Van De Werf FJ, Simes RJ, Raffel OC, Granger CB, Califf RM, White HD, and HERO-2 Trial Investigators. Patients with prolonged ischemic chest pain and presumed-new left bundle branch block have heterogeneous outcomes depending on the presence of ST-segment changes. J Am Coll Cardiol. 2005 Jul 5;46(1):29-38. DOI:10.1016/j.jacc.2005.02.084 | PubMed ID:15992631 | HubMed [Wong]
  11. Wung SF and Kahn DY. A quantitative evaluation of ST-segment changes on the 18-lead electrocardiogram during acute coronary occlusions. J Electrocardiol. 2006 Jul;39(3):275-81. DOI:10.1016/j.jelectrocard.2005.10.007 | PubMed ID:16777513 | HubMed [Wung]
  12. LIU CK, GREENSPAN G, and PICCIRILLO RT. Atrial infarction of the heart. Circulation. 1961 Mar;23:331-8. DOI:10.1161/01.cir.23.3.331 | PubMed ID:13762787 | HubMed [Liu]
  13. ABILDSKOV JA. The atrial complex of the electrocardiogram. Am Heart J. 1959 Jun;57(6):930-41. DOI:10.1016/0002-8703(59)90303-5 | PubMed ID:13649561 | HubMed [Abildskov]
  14. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, Mark DB, McCallister BD, Mooss AN, O'Reilly MG, Winters WL Jr, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK, Russell RO, Smith SC Jr, and American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation. 2002 Oct 1;106(14):1883-92. DOI:10.1161/01.cir.0000034670.06526.15 | PubMed ID:12356646 | HubMed [accexercise]
  15. Menown IB, Mackenzie G, and Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2000 Feb;21(4):275-83. DOI:10.1053/euhj.1999.1748 | PubMed ID:10653675 | HubMed [Menown]

Alle samenvattingen van Medline: PubMed | HubMed