Ischemie: verschil tussen versies

* Een snelle hartritmestoornis, waardoor de behoefte aan energie groter is dan het aanbod  

Kortdurende ischemie veroorzaakt ''reversibele'' effecten: de hartcellen kunnen weer herstellen. Als de myocardischemie langer aanhoudt, sterven er hartspiercellen: een '''hartinfarct'''. Daarom is het belangrijk om ischemie vroegtijdig te herkennen op het ECG.

Ernstige ischemie geeft vaak al binnen enkele minuten veranderingen op het ECG. Terwijl de ischemie aanhoudt, ontstaan en verdwijnen er ECG veranderingen. Daardoor is het mogelijk een inschatting te geven van de duur van de ischemie, wat weer belangrijk is voor de behandeling.

[[Afbeelding:stelevatie1.png|thumb|ST elevatie wordt gemeten op het J-punt.<cite>Thygesen</cite>]]

De diagnose acuut hartinfarct wordt niet alleen gesteld op basis van het ECG. Er is sprake van een hartinfarct als:<cite>Alpert</cite>

* Hartenzymen ([[w:Creatine_kinase|CKMB]] of [[w:Troponin|Troponine T]]) in verhoogde mate worden aangetroffen in het bloed én  

** Het ECG toont ST elevatie of depressie

** Er ontstaan [[pathologische Q golven]] op het ECG

** Er heeft een coronaire interventie plaatsgevonden (bijvoorbeeld een stent plaatsing)

Het vinden van verhoogde hartenzymen bij laboratoriumonderzoek is dus belangrijker dan ECG afwijkingen. De hartenzymen zijn echter pas 5-7 uur na het begin van een hartinfarct in verhoogde mate in het bloed aan te tonen. Met name in de eerste uren van een hartinfarct is het ECG dus wel belangrijk.

==ECG veranderingen bij ischemie==

Ischemie kan een breed scala aan ECG veranderingen geven, waarvan een groot deel niet specifiek zijn en dus ook bij andere aandoeningen voorkomen. De volgende criteria zijn opgesteld voor tekenen van ischemie op het ECG (in afwezigheid van een [[LBTB]] of [[LVH]])<cite>Thygesen</cite>:

;'''ST elevatie'''

:Nieuwe ST elevatie op het J-punt in twee belendende afleidingen met als grens: minimaal 2 mm bij mannen en 1.5 mm bij vrouwen in afleiding V2-V3 en 1 mm in alle andere afleidingen

;'''ST depressie en T top veranderingen:'''

:Nieuwe horizontale of down-sloping ST depressie van 0.5mm in twee aanpalende afleidingen;  

:en / of T top inversie van 1 mm in twee aanpalende afleidingen met een prominente R golf of R/S ratio > 1.

Soms is er slechts in 1 afleiding uitgesproken ST elevatie. Indien in zo'n geval de belendende afleidingen geen duidelijke R golf hebben (en bijvoorbeeld een klein QRS complex hebben), dan sluit de afwezigheid van ST elevatie daar, ischemie niet uit.

[[Afbeelding:coronary_anatomy.png|thumb| Een overzicht van de kransslagvaten. LM = ''Left Main'' = hoofdstam; LAD = 'Left Anterior Descending' artery = linker anterieure descenderende kransslagader; RCX = ramus circomflexus; RCA = 'Right Coronary Artery' = rechter coronair-arterie.]]

[[Afbeelding:lead_overview.png|thumb|De verschillende afleidingen van het hart. De afleiding met ST elevatie 'wijst' het infarct aan. Een onderwand-infarct geeft ST elevatie in II, III en AVF. Een lateraal infarct geeft ST elevatie in I en AVL. Een voorwandinfarct geeft ST-elevatie in de voorwandsafleidingen.]]

[[Image:MIregions.jpg|thumb|De ST elevatie wijst het infarctgebied aan. Onderwandinfarct = ST elevatie in de rode gebieden (afleidingen II,III en AVF). Lateraal infarct = ST elevatie in de blauwe afleidingen (I, AVL, V5-V6). Voorwandinfarct: ST elevatie in de gele gebieden (V1-V4). Hoofdstamocclusie: ST elevatie in het grijze gebied(AVR) ]]

[[Afbeelding:stroomgebieden.png|thumb| De Left Anterior Descending (LAD) coronair is het belangrijkste kransslagvat. Op deze mercatorprojectie van het hart wordt het gehele donkerblauwe gebied wordt door de LAD van bloed voorzien.]]

De hartspier kan zelf nauwelijks zuurstof opnemen uit het bloed dat het rondpompt. Alleen de binnenste lagen (endocard) profiteren van dit zuurstofrijke bloed. De buitenste lagen van de hartspier (epicard) zijn afhankelijk van kransslagvaten voor de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen. Met behulp van het ECG is te zien welk kransslagvat is afgesloten. Dit is van belang omdat de gevolgen van bijvoorbeeld een voorwandinfarct en een onderwandinfarct verschillen: de '''voorwand''' levert de belangrijkste bijdrage aan de pompfunctie en uitval zal dus lijden tot een bloeddrukdaling en hartslagversnelling en op de lange termijn tot hartfalen. Een '''onderwandinfarct''' gaat vaak gepaard met een polsvertraging doordat de sinusknooparterie te weinig doorbloed wordt, op de lange termijn is het effect op de conditie minder groot omdat de bijdrage van de onderwand aan de pompfunctie minder is.  

Het hart wordt door de rechter en linker coronair vaten voorzien van zuurstof en nutrienten. Het linker coronairvat (de '''hoofdstam''' of LM, left main) splits zich in de '''left anterior descending''' artery (LAD) en de '''ramus circumflexus''' (RCX). De '''rechter coronair arterie''' (RCA) voedt de ramus descendens posterior (RDP). Bij 20% van de bevolking wordt de ramus descendens posterior door de arteria circumflexa wordt gevoed. Dit noemt men een links dominant hart.

!ST elevatie

!Reciproke ST depressie

| II, III aVF

| [[Septaal infarct]]

| V1-V4, verdwijnen septum Q in V5,V6

| II, III, aVF

| [[Lateraal infarct]]

| I, aVL, V5, V6

| II, III, aVF

| II, III, aVF

| I, aVL, V1-V4

| hoge R in V1-V3 met ST depressie V1-V3 > 2mm (gespiegeld)

| [[Rechter ventrikelinfarct]]

| I, aVL

| Pta segment

'''Reciproke depressies''' zijn gedeprimeerde ST segmenten in het 'tegenoverliggende' gebied. Bij een voorwandinfarct is er bijvoorbeeld ST elevatie in de voorwandsafleidingen, maar ST depressie in de onderwandsafleidingen. Reciproke depressie komt bij 60-70% van patiënten met een bewezen infarct voor.<cite>Odemuyiwa</cite> Dit is visueel voor te stellen door dat de onderwandsafleidingen 'van de andere kant' naar het hart kijken, namelijk vanaf de onderkant. Zij zien de ST elevatie dus ook andersom: als ST depressie. Reciproke depressies zijn een sterke aanwijzing van een myocardinfarct en helpen om dit te onderscheiden van bijvoorbeeld [[pericarditis]] waarbij ook ST elevaties te zien zijn, maar geen reciproke depressies.

De '''locatie van de afsluiting''' kan goed in beeld worden gebracht door middel van een '''hartcatheterisatie'''. Op het verslag daarvan wordt de plaats van de aflsuiting vaak aangeduid met een cijfer (bijvoorbeeld LAD(7) ) volgense de indeling van de American Heart Association.<cite>AHACAG</cite>

;Onderscheidende ECG kenmerken tussen een proximale of distale LAD afsluiting<cite>Wellens</cite>:

*LAD afsluiting proximaal van de eerste septale en diagonale tak

**Nieuw [[RBTB|rechter bundeltakblok]]

**ST elevatie in AVR

**ST elevatie > 2mm in afleiding V1

**ST depressie in afleiding II, III en AVF

*LAD afsluiting distaal van de eerste septale en proximaal van de eerste diagonale tak

**ST depressie afleiding III > afleiding II

*LAD afsluiting proximaal van de eerste septale en distaal van de eerste diagonale tak

**ST depressie in afleiding AVL

*Distale LAD afsluiting:

**Geen ST depressie in afleiding II, III en AVF

;Kenmerken van een RCA afsluiting:

*ST elevatie in III groter dan in II (ezelsbruggetje: de afleiding met hoogste ST elevatie wijst de culprit aan)

*ST depressie in afleiding I

*Indien de [[Rechter_ventrikelinfarct|rechter ventrikel]] meedoet: ST elevatie in [[V4R]]

;Kenmerken van een RCX afsluiting:

*ST elevatie in afleiding II groter dan in III

*ST segment iso-electrisch of geëleveerd in afleiding I

*ST segment iso-electrisch of gedeprimeerd in afleiding V4R

==Het ECG verloop tijdens aanhoudende ischemie==

[[afbeelding:MI_evolution.svg|thumb| De ontwikkeling van een infarct op het ECG. ST elevatie, Q vorming, T top inversie, normalisatie met blijvende Q]]

[[afbeelding:anteriorMInegativeT.png|thumb| Typische negatieve T golven na een doorgemaakt voorwandinfarct. Deze patient heeft daarbij ook een verlengd QTc interval. De betekenis van QTc verlenging post infarct voor de prognose is nog onduidelijk.<cite>Novotny</cite><cite>Jensen</cite><cite>Chevalier</cite>]]

Met name de hartspiercellen in de ''subendocardiale'' lagen hebben het eerste last van de verminderde doorbloeding. Subendocardiale ischemie uit zich in ST depressie en is meestal reversibel. Bij een myocardinfarct ontstaat ''transmurale ischemie'', myocardcellen sterven daarbij definitief af.  

In de minuten, uren en dagen na het begin van een myocardinfarct, zijn er verschillende veranderingen te zien op het ECG. Eerst ontstaan '''spitse T toppen''' (ook wel ''hyperacute'' T toppen genoemd), dan '''ST elevatie''', dan '''negatieve T toppen''' en als laatste '''[[pathologische Q golven]]'''. Na een groot doorgemaakt infarct kan een [[aneurysma cordis]] ontstaan.

|+'''Evolutie van het ECG tijdens een myocardinfarct'''

!ECG verschijnsel

| hyperacute T toppen (hoge spitse T toppen), ST-elevatie

| reversibele ischemische schade

| ST-elevatie, met terminaal negatieve T top, negatieve T toppen (deze kunnen maanden aanhouden)

| beginnende necrose van het hart [[Image:Heart_ant_wall_infarction.jpg|left|150px|Thumb|Een acuut voorwandinfarct gaat (meestal) gepaard met ST elevatie]]

| [[pathologische Q golven]]

| littekenvorming [[Image:Heart_ant_wall_scar_sa.jpg|left|150px|Thumb|Een doorgemaakt voorwandinfarct gaat gepaard met littekenvorming en [[pathologische Q golven]]]]

==Infarct diagnostiek bij LBTB==

[[Image:LBBB_with_AMI.jpg|left|thumb|Een ECG van een patient met een linkerbundeltakblok en een infarct]]

Bij een [[LBTB]] is de infarctdiagnostiek heel moeilijk, omdat de ST segmenten altijd afwijkend zijn bij een LBTB. Een nieuw ontstaan linker bundeltakblok is een sterk argument dat het er sprake is van een myocardinfarct, maar vaak is er geen oud ECG voorhanden. De criteria van Sgarbossa <cite>LBTB</cite> kunnen gebruikt worden om bij een LBTB een infarct te diagnostiseren:

*ST elevatie > 1mm in afleidingen met een positief QRS complex (concordante ST deviatie) (score 5, odds ratio 25,2)

*ST depressie > 1 mm in V1-V3 (discordante ST deviatie) (score 3, odds ratio 6,0)

*ST elevatie > 5 mm in afleidingen met een negatief QRS complex (discordante ST deviatie) (score 2, odds ratio 4,3). ST elevatie wordt vaak gezien bij LBTB en is wel sensitief, maar niet specifiek voor ischemie. Bij een infarct met LBTB is ST elevatie wel geassocieerd met een slechtere prognose. <cite>Wong</cite>

==Infarct diagnostiek bij RBTB==

[[Afbeelding:rbtb_ami.jpg|thumb|left|Een voorwandinfarct met daarbij een rechter bundeltakblok. De ST elevatie in V2 en V3 is duidelijk zichtbaar. Reciproke depressies in II, III en AVF.]]