ST-morfologie: verschil tussen versies

|previousname=Stap 6: QRS morfologie

|nextname=Stap 7+1: Vergelijking met het oude ECG

[[Image:changing_ST.svg|thumb|left|ST elevatie ontstaat wanneer de actiepotentiaal in het ischemische gebied veranderd, zodat er een zogenaamde 'injury current' ontstaat: een electrische stroom tijdens de repolarisatiefase van het gezondere gebied naar het ischemische gebied. Deze stroom uit zich op het oppervlakte ECG als ST elevatie.]]

[[Afbeelding:stelevatie1.png|thumb|right|ST elevatie wordt gemeten op het J punt. Het J punt is het einde van het QRS complex en meestal makkelijk herkenbaar omdat de  scherpe uitslagen van het QRS hier met een 'knak' overgaan naar het glooiende ST segment<cite>Gibbons</cite>]]

Het '''ST segment''' vertegenwoordigt ventriculaire repolarisatie: de cardiomyocyten maken zich klaar voor de volgende slag. Dit proces duurt langer dan de depolarisatie en consumeert ook meer energie. Het breidt zich uit vanuit het einde van het QRS-complex tot het begin van de T-golf. Dit segment is normaal gesproken iso-elektrisch (op het niveau van de basislijn). Is het ST segment afwijkend, dan kan er sprake zijn van [[ischemie]].  

De '''T top heeft normaal gesproken ongeveer dezelfde richting als het QRS complex'''. Dus als het QRS complex in een bepaalde afleiding positief is (het oppervlakte van het deel boven de basislijn is groter dan het deel onder de basislijn) dan is de T top daar normaal ook positief. De T top is dus positief in I, II, AVL, AVF en V3-V6. In V1 en AVR is hij negatief. Rond V2 ligt normaal gesproken het omslagpunt. Hierin zit een verschil tussen caucasische en negroïde mensen. Bij die laatste groep is het omslagpunt vaak iets later, rond V3. De polarisatie van de T golf wordt met name veroorzaakt door het verschil in de repolarsatieduur van de binnenkant van de linker hartkamer (endocard) en de buitenste spiercellen (epicard). Die binnenste myocardcellen doen langer over de repolarisatie. Op het moment dat de buitenste cellen klaar zijn, zijn de binnenste cellen dus nog relatief positief geladen. Dit resulteert in een kleine stroom van de binnnenste spiercellaag, naar de buitenste = een positieve uitslag op het ECG.

==ST elevatie==

| caption1  = Voorbeelden van normale ST elevatie<cite>Wang</cite>

| caption2  = Voorbeelden van pathologische ST elevatie. [[LVH]], [[LBTB]], [[Pericarditis]], [[Hyperkaliemie]], [[Voorwandinfarct]] <cite>Wang</cite>

ST elevatie wordt gemeten op het J punt of 1,5 of 2mm (=60ms of 80ms) na het j-punt (zie figuur boven).<cite>Gibbons</cite> De belangrijkste oorzaak van '''ST elevatie''' is '''acute [[ischemie]]'''. Dat wil echter niet zeggen dat iedere ST elevatie een teken is van ischemie. Andere oorzaken zijn <cite>Wang</cite><cite>Werf</cite>:

*[[LBTB|Linker bundeltalkblok]]

*Acute [[pericarditis]]: alle afleidingen geëleveerd behalve aVR

*[[Longembolie]] : V1 en aVR

*[[Hypothermie]] : V3-V6, II, III en aVF

*[[Brugada syndroom]]

*[[Contusio Cordis]]

In een onderzoek van Otto et al. onder 123 patienten met pijn op de borst en ST elevatie van > 1 mm hadden 63 patiënten geen hartinfarct. De meest voorkomende oorzaak van ST elevatie in de patienten die geen infarct bleken te hebben waren [[LVH]] (33%) en [[LBTB]] (21%). <cite>Otto</cite>In de praktijk betekent dit vaak dat bij deze patiënten op een andere manier de diagnose hartinfarct gesteld moet worden, bijvoorbeeld door middel van het bepalen van de hartenzymen of een echocardiografie.

Een belangrijke hulp bij het stellen van de diagnose van ischemie is de aanwezigheid van [[Ischemie|reciproke ST depressies]].

'''Vroege repolarisatie''' is een wat ontoepasselijke naam voor het fenomeen van ST elevatie zonder onderliggende ziekte. Waarschijnlijk heeft het niets met vroegere repolarisatie te maken. Het komt vaak voor bij jonge mannen. Het is belangrijk om vroege repolarisatie te onderscheiden van ST elevatie door bijvoorbeeld [[ischemie]]. Kenmerken van vroege repolarisatie zijn:<cite>Kambara</cite>

*concave (holle) elevatie van het ST segment met een duidelijke J golf

*vertraagd einde van de R golf of een duidelijke J golf of beide

*snelle QRS progressie in de voorwandsafleidingen met counterclockwise draaiing

*symmetrische grote T golven

*diffuse ST elevatie (niet in 1 stroomgebied, geen reciproke depressies)

Vroege repolarisatie in de onderwandsafleidingen (II, III en AVF) is geassocieerd met een toegenomen kans op hartdood door ritmestoornissen (OR 1.3 bij 1 mm en 3.0 bij 2 mm ST elevatie)<cite>Tikkanen</cite>. Gezien de geringe kans op plotse hartdood in de gezonde populatie is het absolute risico, ook met deze afwijking nog steeds heel gering.  

==ST depressie==

De belangrijkste oorzaak van ST-depressie is [[ischemie]]. Overige oorzaken van ST depressie zijn:

*Linker [[ventrikelhypertrofie]] met "strain"  

*[[Overigen#Digitalis|Digitalis]] effect  

*[[Electrolytstoornissen|Hypokaliemie/Hypomagnesemie]]

*Frequentie-gerelateerde veranderingen

*Acute neurologische aandoeningen.

*Reciproke ST depressie. Als een ECG afleiding ST elevatie laat zien door ischemie, laat de tegenoverliggende ECG afleiding vaak ST depressie zien. (bijvoorbeeld bij een anteroseptaalinfarct: ST elevatie in V3-V4, reciproke ST depressie in II, III, AVF).  

==T top veranderingen==

Veranderingen van de T top treden vrij 'makkelijk' op en er is een lange lijst van mogelijke oorzaken. Er zijn een aantal specifieke T top veranderingen die aan een bepaalde diagnose kunnen doen denken (zie figuur):

* spitse T toppen bij hyperkaliemie

* symmetrisch negatieve T toppen bij recent (dagen-weken) doorgemaakte ischemie

* strain patroon (langzaam dalend ST segment eindigend met kleine negatieve T top) bij o.a. LVH

* late T top bij verlengde QT tijd

Er zijn ook veel aspecifieke T top veranderingen (zie figuur). Deze zijn niet specifiek voor een diagnose en hebben een uitgebreide differentiaal diagnose. Vergelijking met een eerder ECG kan helpen.

Mogelijke oorzaken van een T top verandering zijn:

*[[Overigen#ECG uitingen van cerebrale aandoeningen|Acute neurologische aandoeningen]], zoals een subarachnoïdale bloeding

*[[Overigen#Digitalis|Digitalis effect]]

*Rechter en linker [[Ventrikelhypertrofie|ventrikelhypertrofie]] met "strain"

Een normale T top is congruent met het QRS complex en ongeveer 1/8e - 1/3e zo hoog als het QRS complex.

*Vlakke T top: <0,5 mm negatief en positief in afleiding I, II, V3, V4, V5 of V6. Soms wordt gehanteerd dat de T top vlak is als deze minder dan 1/8e van de hoogte van het QRS complex omvat.

*Negatieve T top: >0,5 mm negatief in afleiding I, II, V3, V4, V5 of V6.  

*T in aVL alleen te beoordelen indien R aldaar >5 mm.  

*T in aVF alleen te beoordelen indien QRS aldaar positief.